Anda di halaman 1dari 3

GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN PASURUAN 14.149 – 14.150


AMBALAN UNTUNG SUROPATI – CANDRA KIRANA
PANGKALAN SMA NEGERI 1 PURWOSARI
Sekretariat : Jl. Pegadaian No.1B Purwosari-Kab. Pasuruan Telp. (0343) 611067 Fax. 613831

BIODATA PESERTA
COMPETITION PRAMUKA PENGGALANG SMANESA
(COMPPAS 2019)

1. Nama Peserta : .................................................................................

2. Tempat/ Tanggal Lahir : .................................................................................

3. Jenis Kelamin : P/L*)

4. Agama : .................................................................................

5. Tingkat : .................................................................................

6. Umur : .................................................................................

7. Alamat Rumah : .................................................................................

8. Nama Orang tua/ Wali : .................................................................................

9. Nama Gugus Depan :..................................................................................

10. Nomor Gugus Depan :..................................................................................

11. Alamat Gugus Depan :..................................................................................

Foto
3X4

(.............................................)

Catatan :

*)Coret yang tidak perlu


**) Melampirkan foto 3x4 berseragam Pramuka lengkap
dengan background warna merah sebanyak 4 lembar
***) Biodata dapat digandakan sesuai kebutuhan
GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN PASURUAN 14.149 – 14.150
AMBALAN UNTUNG SUROPATI – CANDRA KIRANA
PANGKALAN SMA NEGERI 1 PURWOSARI
Sekretariat : Jl. Pegadaian No.1B Purwosari-Kab. Pasuruan Telp. (0343) 611067 Fax. 613831

BIODATA PEMBINA
COMPETITION PRAMUKA PENGGALANG SMANESA
(COMPPAS 2019)

1. Nama Pembina : .................................................................................

2. Tempat/ Tanggal Lahir : .................................................................................

3. Jenis Kelamin : P/L*)

4. Agama : .................................................................................

5. Umur : .................................................................................

6. Alamat Rumah : .................................................................................

7. Nama Gugus Depan :..................................................................................

8. Nomor Gugus Depan :..................................................................................

9. Alamat Gugus Depan :..................................................................................

Foto
3X4

(.............................................)

Catatan :

*)Coret yang tidak perlu


**) Melampirkan foto 3x4 berseragam Pramuka lengkap
dengan background warna merah sebanyak 4 lembar
***) Biodata dapat digandakan sesuai kebutuhan
GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN PASURUAN 14.149 – 14.150
AMBALAN UNTUNG SUROPATI – CANDRA KIRANA
PANGKALAN SMA NEGERI 1 PURWOSARI
Sekretariat : Jl. Pegadaian No.1B Purwosari-Kab. Pasuruan Telp. (0343) 611067 Fax. 613831

BIODATA PENDAMPING
COMPETITION PRAMUKA PENGGALANG SMANESA
(COMPPAS 2019)

1. Nama Pendamping : .................................................................................

2. Tempat/ Tanggal Lahir : .................................................................................

3. Jenis Kelamin : P/L*)

4. Agama : .................................................................................

5. Umur : .................................................................................

6. Alamat Rumah : .................................................................................

7. Nama Gugus Depan :..................................................................................

8. Nomor Gugus Depan :..................................................................................

9. Alamat Gugus Depan :..................................................................................

Foto
3X4

(.............................................)

Catatan :

*)Coret yang tidak perlu


**) Melampirkan foto 3x4 berseragam Pramuka lengkap
dengan background warna merah sebanyak 4 lembar
***) Biodata dapat digandakan sesuai kebutuhan

Anda mungkin juga menyukai