DATA ANAK GURU

YANG AKAN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

A. Data Orang Tua

1. Nama Orang Tua (sesuai KTP) : ....................................................................

2. N I K : ....................................................................

3. Nomor Kartu Keluarga : ....................................................................

4. Tempat/Tgl. Lahir : ....................................................................

5. Alamat sesuai KTP : ....................................................................

....................................................................

6. Status Kepegawaian : PNS / Non PNS *)

7. NIP/Pangkat/Golongan : ....................................................................

8. NUPTK : ....................................................................

9. Sekolah Tempat Kerja : ....................................................................

B. Data Anak

1. Nama Anak Kandung : ....................................................................

2. N I K : ....................................................................

3. Tempat/Tgl. Lahir : ....................................................................

4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

5. NISN : ....................................................................

6. Asal Sekolah : ....................................................................

C. Pilihan Sekolah

1. Sekolah Pilihan 1 : ....................................................................

2. Sekolah Pilihan 2 : ....................................................................

Lampirkan :
1. Fotocopy Surat Tugas Mengajar;
2. Fotocopy KTP orang tua;
3. Fotocopy Kartu Keluarga (KK);
4. Fotocopy Akte Kelahiran Anak;