DATA PRIBADI SISWA

A. KETERANGAN PRIBADI

1. Nama siswa
a. Nama Lengkap :………………………………………………….
b. Nama Panggilan :………………………………………………….
2. Jenis Kelamin :………………………………………………….
3. Tempat dan tanggal lahir :………………………………………………….
4. Agama : ......................................................................
5. Anak ke berapa :………………………………………………….
6. Jumlah saudara kandung :………………………………………………….
7. Jumlah saudara tiri :………………………………………………….
8. Anak yatim/piatu/yatim piatu :……………………………………………….....

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat :.............................................................................
2. Nomor telepon/HP :.............................................................................
3. Alamat tersebut :.............................................................................
a. Tempat tinggal orang tua bernama :...............................................................
b. Menumpang pada orang lain bernama :...............................................................
c. Di Asrama/ pondokan :...............................................................

4. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah..........................km

5. Ditempuh dengan ………menit
6. Ke sekolah dengan Kendaraan umum/teman

Kendaraan pribadi

Jalan kaki
C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Golongan darah :.............................................................................
2. Penyakit yang pernah diderita :.............................................................................
dan dirawat di
3. Kelainan jasmani :.............................................................................
4. Tinggi dan berat badan siswa :............... cm..............kg

D. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG

AYAH
1. Nama :.............................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir :.............................................................................
3. Agama :.............................................................................
4. Ijazah tertinggi : ............................................................................
5. Pekerjaan :.............................................................................
6. Penghasilan/bulan :.............................................................................
7. Alamat dan nomor telepon/Hp :.............................................................................
8. Masih hidup/meninggal dunia :.............................................................................
IBU
1. Nama :..............................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir :..............................................................................
3. Agama :..............................................................................
4 Ijazah tertinggi : .............................................................................
5. Pekerjaan :..............................................................................
6. Penghasilan/bulan :..............................................................................
7 Alamat dan nomor telepon/Hp
8 Masih hidup/meninggal dunia:..............................................................................

E. KETERANGAN TENTANG WALI

1. Nama :..............................................................................
2. Tempat dan tanggallahir :..........................................................................
3. Agama :..........................................................................
4 Ijazah tertinggi : ........................................................................
5. Pekerjaan :.........................................................................
6. Penghasilan/bulan :.........................................................................
7 Alamat dan nomor telepon/Hp :.........................................................................

F. KEGEMARAN
Bakat khusus dan prestasi yang menonjol dalam
a. Kesenian :..........................................................................
b. Olahraga :.........................................................................
c. Kemasyaraakatan/Organisasi:.........................................................................
d. Mata pelajaran yang disukai :........................................................................
e. Cita-cita :

G. PRESTASI AKADEMIK
a. Rangking/peringkat kelas di :.......................................................................
1. Kelas X Semester I :.......................................................................
2. Kelas X Semester II :.......................................................................
b. Prestasi lain :......................................................................
c. Organisasi yang pernah diikuti :......................................................................
dan jabatan dalam organisasi

Tanjung Ampalu, Juli 2022

Nama Siswa,

....................................