Pas Foto

FORMULIR 3 x 4 cm

Penerimaan Peserta Didik Baru

SMP IT MUTIARA ILMU

SOKARAJA

Pendaftaran
Peserta Didik Baru
Tahun Pelajaran 2023/2024

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM

DARUL JANNAH

Jl. Dipasetra No. 3 Wiradadi, Sokaraja, Banyumas, Jawa Tengah

Kode Pos 53181
 Form 1
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
SMP ISLAM TERPADU MUTIARA ILMU SOKARAJA
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Nomor Pendaftaran: 2 0 2 3 -

‫الَّس َالُم َع َلْيُك ْم َو َر ْح َم ُة ِهللا َو َبَر َكاُتُه‬

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua / wali* dari:

Nama Lengkap Calon Peserta Didik : .............................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .............................................................................................
Sekolah Asal : .............................................................................................
NISN : .............................................................................................
Alamat Sekolah : .............................................................................................
Alamat Rumah : .............................................................................................
Kelurahan/Desa : .............................................................................................
Kecamatan : .............................................................................................
Kabupaten/Kota/Provinsi : .............................................................................................
Kode Pos : .............................................................................................
Telp./HP : .............................................................................................
Nama Orang Tua : a. Ayah : ................................................................
b. Ibu : ................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala SMP Islam Terpadu Mutiara Ilmu Sokaraja untuk
dapat menerima anak kandung/asuh/angkat*) kami menjadi siswa SMP Islam Terpadu Mutiara Ilmu
Sokaraja Tahun Pelajaran 2022/2023.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan pendaftaran sebagai berikut:

 Foto copy raport kelas 5 s.d kelas 6 semester terakhir masing-masing 1 lembar
 Foto copy akte kelahiran sebanyak 1 lembar
 Foto copy KTP orang tua/wali sebanyak 1 lembar
 Foto copy kartu keluarga (KK) sebanyak 1 lembar
 Pas foto warna (merah) ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar

Demikian permohonan ini kamu buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab, Atas perhatian
Bapak kami ucapkan terima kasih, dan hanya kepada Allah sajalah kami berharap dan bertawakal.

‫َو الَّس َالُم َع َلْيُك ْم َو َر ْح َم ُة ِهللا َو َبَر َكاُتُه‬

Sokaraja , …………………………………
Orang tua/Wali Calon Peserta Didik Baru
SMP IT Mutiara Ilmu Sokaraja

Nama Jelas/TTd

Catatan:
Masukkan seluruh lampiran persyaratan tersebut ke dalam map warna hijau dan membayar biaya pendaftaran sebesar 150.000
 Form 2
DATA CALON PESERTA DIDIK BARU
SMP ISLAM TERPADU MUTIARA ILMU SOKARAJA
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK (Diisi selengkapnya dengan huruf balok)

1. Nama a. Lengkap Sesuai Ijazah : .............................................................................
b. Panggilan : .............................................................................
2. Jenis Kelamin : .............................................................................
3. Tempat/Tanggal Lahir : .............................................................................
4. Agama : .............................................................................
5. Kewarganegaraan : .............................................................................
6. Anak ke- : .............................................................................
7. Jumlah Saudara: a. Kandung : ............. orang
b. Tiri : ............. orang
c. Angkat : ............. orang
8. Bahasa sehari-hari di lingkungan keluarga : .............................................................................
9. Keadaan Jasmani
a. Berat badan : ........ kg
b. Tinggi badan : ........ cm
c. Golongan darah : A / B / AB / O *)
d. Kelainan jasmani/fisik : .............................................................................
e. Penyakit yang pernah diderita : .............................................................................
f. Penyakit yang sedang diderita : .............................................................................
10.Alamat Tempat Tinggal : .............................................................................
11.Tinggal Bersama : Orang tua/Saudara/Kost/Asrama *)

B. DATA PRESTASI CALON PESERTA DIDIK

1. Prestasi yang pernah diraih
a. Hafalan Al Qur’an : .......................................juz
b. Di sekolah
1) ………………………………………………………………… . Tahun ……………….
2) ………………………………………………………………… . Tahun ……………….
c. Di luar sekolah
1) ………………………………………………………………… . Tahun ……………….
2) ………………………………………………………………… . Tahun ……………….
d. Mendapat beasiswa : pernah/belum *)
e. Jika pernah dari : .............................................................................
2. Bakat khusus yang menonjol:
a. Olah raga : .............................................................................
b. Kerajinan Tangan : .............................................................................
c. …………………………...........................
3. Aktivitas keagamaan
a. Membaca buku – buku Islam : .............................................................................
b. Kebiasaan sehari-hari di rumah
1) Sholat sunnah :  Sering  Kadang – kadang  Tidak Pernah
2) Puasa sunnah :  Sering  Kadang – kadang  Tidak Pernah
3) Amalan sunnah lainnya : .............................................................................

C. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Status siswa/I : Pindahan/Baru *)
2. Formal
Sekolah Nama Sekolah Tahun Keterangan
TK ……... - ……...
SD ……... - ……...

3. NISN : .............................................................................
4. Non Formal/Kursus :
Jenis Kursus dan Lamanya Tempat
D. MINAT, BAKAT, DAN AKTIVITAS AKADEMIK/NON AKADEMIK
1. Hobi/Kegemaran : ..................................................................................................
2. Olah raga yang paling diminati : ..................................................................................................
3. Mata pelajaran yang disenangi :
a. ………………………………… nilai terendah yang saya peroleh ……………………………..
b. ………………………………… nilai terendah yang saya peroleh ……………………………..
4. Mata pelajaran yang tidak disenangi:
a. ………………………………… nilai terendah yang saya peroleh ……………………………..
b. ………………………………… nilai terendah yang saya peroleh ……………………………..
5. Cara/kebiasaan belajar selama ini :
a. Belajar Sendiri b. Belajar Kelompok c. Ikut Bimbingan Belajar
6. Yang mendukung/mendorong prestasi dalam belajar:
a. Orang tua b. Saudara c. Teman
7. Perhatian orang tua/wali saya terhadap kegiatan belajar sehari-hari:
a. Sangat mendukung b. Mendukung saat akan ujian c. Biasa saja
8. Aktivitas memanfaatkan waktu di luar sekolah: ................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
9. Hal – hal dalam diri saya yang mendukung prestasi belajar: .............................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
10.Hal – hal yang tidak mendukung prestasi saya dalam belajar: ..........................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
11.Yang meminta saya untuk mendaftar ke sekolah ini adalah ..............................................................
12.Yang saya sukai dari sekolah ini adalah ............................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
13.Saya sendiri sebenarnya ingin bersekolah di .....................................................................................
14.Menurut orang, saya tergolong (beri tanda x):
 Cerdas  Biasa saja  Kurang cerdas
15.Menurut saya sendiri, saya (beri tanda x):
 Cerdas  Biasa saja  Kurang cerdas

………………………., …………………………………
Calon Peserta Didik Baru
SMP Islam Terpadu Mutiara Ilmu Sokaraja

Nama Jelas/TTd
 Form 3
DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK
SMP ISLAM TERPADU MUTIARA ILMU SOKARAJA
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

A. KETERANGAN ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK

NO DATA AYAH/WALI*) IBU
1 Nama Lengkap
2 Kewarganegaraan
3 Tempat/Tanggal Lahir
4 Pendidikan Terakhir
5 Alamat Rumah/Telp
6 E-Mail
7 HP
8 Pekerjaan
9 Perusahaan/lembaga
10 Jabatan
11 Penghasilan Perbulan < 1.000.000  < 1.000.000 
1.000.000 – 2.000.000  1.000.000 – 2.000.000 
2.000.000 – 3.000.000  2.000.000 – 3.000.000 
>3.000.0000  >3.000.0000 
12 Alamat Tempat Kerja
13 Asal Daerah (Suku
bangsa)
14 Masih hidup/meninggal
15 Kemampuan membaca Belum bisa baca  Belum bisa baca 
Al-Quran Bisa tapi terbata-bata  Bisa tapi terbata-bata 
Lancar  Lancar 
16 Aktivitas organisasi
Islam/Majelis
Taklim/Jamaah Masjid
17 Buku/majalah/surat
kabar/Tabloid Islam yang
dibaca

B. TAMBAHAN
1. Apa yang melatarbelakangi Bapak/Ibu memilih SMP IT Mutiara Ilmu?
………………………………………………………………………………………………………
2. Apa yang Bapak/Ibu harapkan dari pendidikan di SMP IT Mutiara Ilmu?
………………………………………………………………………………………………………...
3. Dari mana Bapak/Ibu mendapat informasi tentang sekolah kami?
..............................................................................................................................................................
4. Apakah sebelum mendaftarkan Ananda di SMP IT Mutiara Ilmu, Bapak/Ibu mendiskusikannya
bersama Ananda atau hanya cukup memberitahukannya saja?
………………………………………………………………………………………………………
Form 4
 DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK
SMP ISLAM TERPADU MUTIARA ILMU SOKARAJA
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu ‘alaikum wa Rahmatullahi wa Barakatuh

Yang bertandatangan di bawah ini Orang Tua/Wali*) calon peserta didik baru:

Nama Calon Peserta Didik : ___________________________________________________

Nomor Pendaftaran/Tes : ___________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa kami:

1. Menerima dengan ikhlas atau tidak akan mengajukan pertanyaan dan gugatan mengenai keputusan
hasil seleksi masuk Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) SMP IT Mutiara Ilmu TP. 2022/2023
2. Meniatkan semua proses dan pembiayaan pendidikan anak dalam rangka meraih pahala dari Allah
3. Mendukung sekolah dalam upaya penegakkan dan pengamalan Syari’ah Islamiyah sesuai Al-
Quran dan As-Sunnah
4. Ikut serta dan proaktif dalam mengawasi dan membimbing Ananda dalam pengamalan Aqidah,
Ibadah, Akhlak, Mua’malah, Tahfizul Quran dan Amar Ma’ruf Nahi Munkar saat berada di rumah
5. Membantu pihak sekolah dalam memecahkan permasalahan yang muncul, berpartisipasi dalam
mengevaluasi program sekolah secara proporsional, menyampaikan usul dan rekomendasi kepada
pihak sekolah untuk meningkatkan kualitas pendidikan secara juru dan transparan
6. Hadir dalam undangan yang disampaikan oleh pihak sekolah
7. Melunasi biaya pendidikan (SPP) dan lainnya sesuai waktu yang telah ditentukan. (SPP Paling
lambat tanggal 10 tiap bulan dan biaya lainnya sesuai kesepakatan)
8. Menghormati dan mendukung segala peraturan, tata tertib dan kebijakan yang berlaku di SMP IT
Mutiara Ilmu
9. Ketika datang ke sekolah atau mengikuti kegiatan di sekolah siap:
a. Berpakaian sesuai syariat Islam
- Wanita mengenakan busana muslimah
- Pria tidak bercelana pendek
b. Tidak menggunakan perhiasan berlebihan
c. Tidak merokok di lingkungan sekolah
10. Membayar biaya pendidikan di SMP IT Mutiara Ilmu
11. Tidak meminta kembali uang yang telah dibayarkan apabila anaknya pindah sekolah sebelum
waktunya.

Sokaraja, …….………..20……
Orang tua calon siswa

_________________________
Nama lengkap
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUL JANNAH

SMP IT MUTIARA ILMU SOKARAJA

Ijin Operasional Nomor : 421.3/223/2020
Jln. Dipasetra No 3 Wiradadi Sokaraja Banyumas

BIAYA MASUK SMP IT MUTIARA ILMU

NO Pos Pembiayaan Nominal

1 Infaq Pengembangan 4.000.000

(sekali di awal masuk)
2 Operasional Kegiatan Sekolah (OKS) 750.000
(Satu tahun)

3 Program Kesehatan Sekolah (PKS) 200.000

(Satu tahun)
4 SPP 350.000
(Tiap bulan)
TOTAL + SPP BULAN JULI 5.300.000*

*Belum termasuk seragam dan buku