PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT SMP NEGERI 4 BAEBUNTA
Alamat : Jl. Poros Masamba-Malangke Kec. Baebunta Kab. Luwu Utara Kode Pos 92965
Email : smpnegeri4baebunta@gmail.com / Website : .......

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARU

UPT SMP NEGERI 4 BAEBUNTA
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Nama : ............................................................
Nomor Urut Pendaftaran : ............................................................
Nama Calon Siswa : ............................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ............................................................
Jenis Kelamin : ............................................................
Nama Sekolah Asal : ............................................................
Agama Calon Siswa : ............................................................
Alamat Calon Siswa : a. Desa / Dusun : ..............

b. Kecamatan : ..............

c. Kota / Kabupaten : ..............

d. STTB Nomor : ..............

e. Tanggal STTB : ..............

f. Jumlah Nilai US ` : ..............

Nama orang Tua / wali : ............................................................

Pekerjaan orang Tua / Wali siswa : ............................................................

Agama orang Tua / Wali siswa : ............................................................

Alamat orang Tua / Wali siswa : ............................................................

Lampiran Formulir :

a. Pas foto ukuran 3 x 4 Cm sebanyak 2 (dua) lembar

b. Foto copy Kartu Keluarga 1 (satu) lembar
c. Foto copy Akte Kelahiran 1 (satu) lembar
d. Foto copy Kartu PIP/PKH 1 (satu) lembar Jika ada
e. Foto copy Ijazah SD/sederajat atau dokumen lain yang menjelaskan telah menyelesaikan kelas 6
SD 1 (satu) lembar.

Mario, ............................ 2022

Orang Tua / Wali siswa Calon Siswa

(..............................................) (..................................................)
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT SMP NEGERI 4 BAEBUNTA
Alamat : Jl. Poros Masamba-Malangke Kec. Baebunta Kab. Luwu Utara Kode Pos 92965
Email : smpnegeri4baebunta@gmail.com / Website : .......

CALON SISWA BARU SMP NEGERI 4 BAEBUNTA

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Nomor Formulir :....... Nomor Pendaftaran :.........

1. Nama Lengkap :..............................................

2. Tempat dan Tanggal Lahir :..............................................
3. Alamat Calon Siswa :..............................................
4. Asal Sekolah (SD / MI) :..............................................
5. Nomor Telepon / Hp Orang Tua :...............................................

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT SMP NEGERI 4 BAEBUNTA
Alamat : Jl. Poros Masamba-Malangke Kec. Baebunta Kab. Luwu Utara Kode Pos 92965
Email : smpnegeri4baebunta@gmail.com / Website : .......

CALON SISWA BARU SMP NEGERI 4 BAEBUNTA

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Nomor Formulir :....... Nomor Pendaftaran :.........

1. Nama Lengkap :..............................................

2. Tempat dan Tanggal Lahir :..............................................
3. Alamat Calon Siswa :..............................................
4. Asal Sekolah (SD / MI) :..............................................
5. Nomor Telepon / Hp Orang Tua :.............................................. .

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT SMP NEGERI 4 BAEBUNTA
Alamat : Jl. Poros Masamba-Malangke Kec. Baebunta Kab. Luwu Utara Kode Pos 92965
Email : smpnegeri4baebunta@gmail.com / Website : .......

CALON SISWA BARU UPT SMP NEGERI 4 BAEBUNTA

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Nomor Formulir :....... Nomor Pendaftaran :.........

1. Nama Lengkap :..............................................

2. Tempat dan Tanggal Lahir :..............................................
3. Alamat Calon Siswa :..............................................
4. Asal Sekolah (SD / MI) :..............................................
5. Nomor Telepon / Hp Orang Tua :...............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT SMP NEGERI 4 BAEBUNTA
Alamat : Jl. Poros Masamba-Malangke Kec. Baebunta Kab. Luwu Utara Kode Pos 92965
Email : smpnegeri4baebunta@gmail.com / Website : .......

KARTU PENDAFTARAN

Nomor Formulir : Nomor Pendaftaran :

1. Nama Calon Siswa : ..............................................

2. Tempat dan Tanggal Lahir : ..............................................
3. Jenis Kelamin : ..............................................
4. Alamat Calon Siswa : ..............................................
5. Asal Sekolah (SD / MI) : ..............................................
Nomor Telepon / Hp Orang Tua : ..............................................

Keterangan:
Kartu ini dibuat pada saat pendaftaran ulang
Pengumuman Calon Siswa Baru yang dinyatakan lulus atau diterima pada tanggal 03 Juli 2022
Bagi Siswa yang dinyatakan lulus atau diterima, agar mendaftar ulang pada tanggal 05-07 Juli 2022
Mario, ........................ 2022

Panitia Penerimaan Siswa Baru Tahun Pelajaran 2022/2023

Ketua, Sekretaris,

YUSUF, S.S. NOVIYANTI, S.M.

NIP 197705142021211005 NIP -

................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT SMP NEGERI 4 BAEBUNTA
Alamat : Jl. Poros Masamba-Malangke Kec. Baebunta Kab. Luwu Utara Kode Pos 92965
Email : smpnegeri4baebunta@gmail.com / Website : .......

KARTU PENDAFTARAN

Nomor Formulir : Nomor Pendaftaran :

1. Nama Calon Siswa : ..............................................

2. Tempat dan Tanggal Lahir : ..............................................
3. Jenis Kelamin : ..............................................
4. Alamat Calon Siswa : ..............................................
5. Asal Sekolah (SD / MI) : ..............................................
Nomor Telepon / Hp Orang Tua : ..............................................

Keterangan:
Kartu ini dibuat pada saat pendaftaran ulang
Pengumuman Calon Siswa Baru yang dinyatakan lulus atau diterima pada tanggal 03 Juli 2022
Bagi Siswa yang dinyatakan lulus atau diterima, agar mendaftar ulang pada tanggal 05-07 Juli 2022

Mario, ........................ 2022

Panitia Penerimaan Siswa Baru Tahun Pelajaran 2022/2023

Ketua, Sekretaris,
YUSUF, S.S. NOVIYANTI, S.M.
NIP 197705142021211005 NIP -