INSTRUMEN

Angket Penerimaan Peserta Didik Baru

(PPDB)

RESPONDEN: SISWA SMA

PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 FATULEU TENGAH
2023
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 FATULEU TENGAH
Jln. Poros Tengah – Nunsaen, Kode Pos. 85363
Email : sfateng@ymail.com

ANGKET PEMINATAN CALON PESERTA DIDIK BARU

SMA NEGERI 1 FATULEU TENGAH
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

A. PENGANTAR.
Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang identitas dan minat Anda terhadap
pendidikan dan keahlian yang Anda inginkan. Informasi atau data yang anda sampaikan akan
dipergunakan sebagai bahan pertimbangan pilihan peminatan/penjurusan siswa di SMA NEGERI 1
Fatuleu Tengah untuk Tahun Pelajaran 2023/2024. Untuk itu isilah angket ini dengan benar sesuai
dengan keadaan dan minat yang anda miliki.

B. PETUNJUK PENGISIAN:
1. Berdo’a lah sebelum menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini
2. Bacalah secara teliti pertanyaan dan jawablah dengan sesuai diri Anda.

C. PERTANYAAN-PERTANYAAN.
1. IDENTITAS DIRI.
a. Nama lengkap
b. Tempat dan tanggal lahir
c. Agama
d. Alamat tempat tinggal
e. Asal sekolah
f. Status sekolah asal
g. Bulan/tahun masuk SMP/MTs
: ................................................
: .................................................
: .................................................
: .................................................
: .................................................
: .................................................
: Bulan : …………..….……… Tahun .……………

2. PEMINATAN / JURUSAN
Tulislah pada kolom pilihan dengan angka 1 atau 2 dan tulislah alasan anda memilih
peminatan tersebut.
Angka 1 berarti pilihan pertama. Angka 2 berarti pilihan kedua.
NO PEMINATAN / JURUSAN PILIHAN KE- ALASAN MEMILIH
1. MIA/IPA
Mata Pelajaran Wajib :
Matematika, Kimia, Fisika dan Biologi
2. IIS/IPS
Mata Pelajaran Wajib :
Geografi, Ekonomi, dan Biologi
3. Mata Pelajaran Wajib :
Bahasa dan Sastra Indonesia,
Bahasa dan Sastra Inggris , Bahasa
dan Sastra Jerman dan Antropologi

3. MINAT MATA PELAJARAN

Tulislan 5 (lima) Mata Pelajaran Yang disenangi. (Urutkan dari yang paling disenagi ).

NO MATA PELAJARAN ALASAN DISENANGI

1.

2.

3.

4.

5.
 4. MINAT DALAM PROSES PEMBELAJARAN TATAP MUKA
Pilihlah jenis pembelajaran Yang disenangi dan berikan alasanmu !

NO METODE Pilihan ALASAN DISENANGI

Kegiatan Belajar Mengajar
1. Menggunakan Audio
(Mendengar)
Kegiatan Belajar Mengajar
2. Menggunakan Visual (Melihat)

Kegiatan Belajar Mengajar

3. Menggunakan Video

5. MINAT DALAM METODE PENGAJARAN GURU

Pilihlan jenis Metode Yang disenangi dan berikan alasanmu !

NO METODE Pilihan ALASAN DISENANGI

Metode Pengajaran dengan
1. Ceramah

Metode Pengajaran dengan

2. Presentasi Kelompok dan
diskusi Siswa
Metode Pengajaran dengan
3. diskusi antara guru dan siswa

6. MINAT DALAM MEMILIH TEMPAT BELAJAR

Pilihlan jenis Metode Yang disenangi dan berikan alasanmu !

NO METODE Pilihan ALASAN DISENANGI

1. Belajar di kelas

Belajar di luar kelas, di bawah

2. pohon atau tempat tertentu

Belajar di dalam dan luar

3. ruangan cecara bergilir

Data tersebut di atas telah kami isi sesuai keadaan yang sesungguhnya dan sejujur-jujurnya guna
membantu proses yang diperlukan. Apabila ternyata data tersebut di atas tidak sesuai dengan yang
sebenarnya, saya bersedia menerima sanksi sesuai aturan yang berlaku.

Mengetahui dan Menyetujui Nunsaen, Juli 2023

Orang Tua/ Wali, Calon Peserta Didik,

............................................. ..........................................
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

Catatan :
1. Berkas yang diisi dimasukan dalam Stopmap warna BIRU dan dituliskan nama Siswa dan Asal
Sekolah di depannya.
2. Lampirkan fotocopy Rapor SMP/MTs kelas VII sampai Kelas IX semester 1 dan 2 masing-masing 1
(satu) lemba
 LEMBAR IDENTITAS PESERTA DIDIK

NOMOR INDUK PESERTA DIDIK :………………………

Pas Photo
3 X 4 cm
A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Siswa (sesuai Ijazah)
a. Nama Lengkap : ..................................................................
b. Nama Panggilan : ..................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ..…………………………………………
4. Agama : …..………………………………………

5. Kewarganegaraan : …..………………………………………
6. Anak ke - : ……… (............................)
7. Jumlah saudara Kandung : …..………………………………………
8. Jumlah saudara Tiri : …..………………………………………
9. Jumlah saudara Angkat : …………………………………………..
10. Anak Yatim/Piatu/Yatin Piatu : …………………………………………..
11. Bahasa sehari-hari dirumah : …………………………………………..

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12. Alamat : ………………………………………….
………………………………………….

………………………………………….

13. Nomor telepon / HP : ………………………………………….

14. Tinggal dengan orang tua / saudara : ………………………………………….
Di asrama / kost ……………………………………….…
15. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah : ………………………………………….

C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : ………………………………………….
17. Penyakit yang pernah diderita : ………………………………………….
TBC/Cacar/Malaria/dan lain-lain …………………………………….……

18. Kelainan Jasmani : …………………………………….……

19. Tinggi dan berat badan : ………………………………………….

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan Dari : ………………………………………….
b. Tanggal dan Nomor STTB : ………………………………………….
c. Lama Belajar : ………………………………………….
21. Pindahan
a. Dari Sekolah : ……………………………………….
b. Alasan : ……………………………………….
22. Diterima Disekolah ini :
a. Dikelas : ………………………………………….
b. Program : ………………………………………….
c. Tanggal : ………………………………………….
E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
23. Nama Ayah : ………………………………………….
24. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………….
25. Agama : ………………………………………….
26. Kewarganegaraan : ………………………………………….
27. Pendidikan : ………………………………………….
28. Pekerjaan : ………………………………………….
29. Penghasilan perbulan : ………………………………………….
30. Alamat Rumah dan No HP : ………………………………………….
………………………………….………
…………………………….……………
31. Masih Hidup / Meninggal Dunia Tahun : …………………………….……………
F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
32. Nama Ibu : ……………………………………….…
33. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………….…
34. Agama : ……………………………………….…
35. Kewarganegaraan : ……………………………………….…
36. Pendidikan : ……………………………………….…
37. Pekerjaan : ……………………………………….…
38. Penghasilan Perbulan : ……………………………………….…
39. Alamat Rumah dan No HP : ……………………………………….…
………………………………….………
…………………………….……………
40. Masih Hidup / Sudah Meninggal Dunia Tahun : …………………………….
……………
G. KETERANGAN TENTANG WALI
41. Nama Wali : …………………………….……………
42. Tempat dan tanggal lahir : …………………………….……………
43. Agama : …………………………….……………
44. Kewarganegaraan : …………………………….……………
45. Pendidikan : …………………………….……………
46. Pekerjaan : …………………………….……………
47. Penghasilan Perbulan : …………………………….……………
48. Alamat Rumah dan No HP : …………………………….……………
……………………….…………………
………………….………………………
49. Hubungan dengan siswa : ………………….………………………
H. KEGEMARAN SISWA
50. Kesenian : ………………….………………………
51. Olah Raga : ………………….………………………
52. Kemasyarakat / Organisasi : ………………….………………………
53. Lain-lain : ………………….………………………

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA

54. Menerima Bea Siswa
pada saat di SMP/MTs : Tahun ……… / Kelas ……. dari ……........
Tahun .…….. / Kelas ……. dari …….........
Tahun …….. / Kelas …….. dari …….........
55. Meninggalkan Sekolah
a. Tanggal meninggalkan Sekolah : ……………………………………….
b. Alasan : ……………………………………….
56. Akhir Pendidikan
a. Tamat Belajar : ……………………………………….
b. STTB Nomor : ……………………………………….

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN

57. Melanjutkan di : ………………………………………….
58. Bekerja
a. Tanggal Mulai Bekerja : ...………………………………………...
b. Nama Perusahaan/ lembaga dan lain-lain : …..………………………………………
c. Penghasilan : ……......…………………………………
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 FATULEU TENGAH
Jln. Poros Tengah – Nunsaen, Kode Pos. 85363
Email : sfateng@ymail.com

SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya selaku siswa/i SMAN 1 SMA Negeri Fatuleu Tengah bersedia mengikuti
kegiatan pembelajaran di sekolah sesuai alamat pada saat pendaftaran.

Nama : …………………………………………………………………….

Asal Sekolah : …………………………………………………………………….

Nama Orangtua/Wali : …………………………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan apabila dikemudian hari saya melanggar
pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi dari sekolah.

Mengetahui Nunsaen ,........ .............. 2023

Orangtua/Wali Siswa/i

(……………………………) (……………………………)