PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 2 TROWULAN
Jalan Mojopahit Nomor 60 Bejijong, Trowulan, Mojokerto, Jawa Timur
Kode Pos 61362 Telepon (0321) 496895
Email : smpnduatrowulan@ymail.com

PETUNJUK PENGISIAN
1. Harap ditulis dengan huruf kapital ( huruf besar)
2. Dilampiri fotokopi ( Ijazah, SKHU, dan Akte kelahiran, NISN,KK)

A.KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa
a. Nama Lengkap : …………………………………………
b. Nama Panggilan : …………………………………………
2. Jenis Kelamin : …………………………………………
3. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………
4. Agama : …………………………………………
5. Kewarganegaraan : …………………………………………
6. Anak ke berapa : …………………………………………
7. Jumlah Saudara
A. saudarakandung : …………………………………………
B. saudara tiri : …………………………………………
C. saudara angkat : …………………………………………
8. Anak Yatim / piatu / yatim piatu : …………………………………………
9. Bahasa sehari – hari di rumah : …………………………………………

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

10. Alamat RT/RW/Dsn,Ds. Kec. : …………………………………………
11. Nomor telepon : …………………………………………
12. Tinggal dengan orang tua
/ saudara/diasrama/kost : ………………………….....................
13. Jarak tempat tinggal ke sekolah : …………………………………………

C. KETERANGAN KESEHATAN
14. Golongan darah : …………………………………………
15. Penyakit yang pernah diderita : …………………………………………
( TBC/CACAR/MALARIA dll)
16. Kelainan jasmani : …………………………………………
17. Tinggi dan berat badan : …………………………………………
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
18. Pendidikan sebelumnya
a. Lulus dari : …………………………………………
b. Tanggal dan Nomor STTB : …………………………………………
c. Lama Belajar : …………………………………………
19. Pindahan dari
a. Dari sekolah : …………………………………………
b. Alasan : …………………………………………
20. Diteriam disekolah ini pada
a. Kelas : …………………………………………
b. Kelompok : ........................................................
c. Tanggal : …………………………………………

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

21. Nama : …………………………………………
22. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………
23. Agama : …………………………………………
24. Kewarganegaraan : …………………………………………
25. Pendidikan : …………………………………………
26. Pekerjaan : …………………………………………
27. Penghasilan per bulan : …………………………………………
38. Alamat rumah RT/RW/ Nomor telepon : …………………………………………
29. Masih hidup / Meninggal Tahun Berapa : …………………………………………

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

30. Nama : …………………………………………
31. Tempat dan Tanggal lahir : …………………………………………
32. Agama : …………………………………………
33. Kewarganegaraan : …………………………………………
34. Pendidikan : …………………………………………
35. Pekerjaan : …………………………………………
36. Penghasilan per bulan : …………………………………………
37. Alamat rumah RT/RW/ Nomor telepon : …………………………………………
48. Masih hidup / Meninggal Tahun Berapa : …………………………………………

G. KETERANGAN TENTANG WALI

39. Nama : …………………………………………
40. Tempat dan Tanggal lahir : …………………………………………
41. Agama : …………………………………………
 42. Kewarganegaraan : …………………………………………
43. Pendidikan : …………………………………………
44. Pekerjaan : …………………………………………
45. Penghasilan per bulan : …………………………………………
46. Alamat rumah RT/Rw/ Nomor telepon : …………………………………………

H. KEGEMARAN SISWA
47. Kesenian : …………………………………………
48. Olah Raga : …………………………………………
49. Kemasyarakatan / Organisasi : …………………………………………
50. Laun-lain : …………………………………………

NB. : Setiap pernyataan harus diisi lengkap dan jelas ( pekerjaan jangan hanya swasta ataupun
wiraswasta, tetapi jelas karyawan pabrik .... .atau PT .... ,pedagang .... , sopir .... , pembuat .... ,
pengusaha ....., dan lain sebagainya).

Yang membuat pernyataan

Orang tua / Wali Siswa

........................................... ................................................
 SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : …………………………………………
2. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………………
4. Agama : …………………………………………
5. Nomor Pendaftaran : …………………………………………
6. Diterima di kelas : …………………………………………
7. Nama Orang Tua : …………………………………………
8. Pekerjaan Orang Tua : …………………………………………
9. Agama Orang Tua : …………………………………………
10. Nama Wali : …………………………………………
11. Pekerjaan Wali : …………………………………………
12. Hubungan Keluarga dengan Wali : …………………………………………
13. Alamat Orang Tua / Wali : …………………………………………
Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi siswa / siswi :

1. Sanggup tidak pindah selama diterima menjadi siswa / siswi minimal 1 tahun,
2. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat,
3. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah,
4. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyata Mandala termasuk pakaian seragam sekolah,
OSIS dan kegiatan sehari – hari pertama masuk sekolah,
5. Akan mentaati pendidikan Agama yang saya anut,
6. Telah membaca dan memahami Katentuan bentuk – bentuk pelanggaran dan kriteria kenaikan dan
ketamatan,
7. Apa bila saya tidak mentaati ketentuan yang telah ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima
sanksi yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu,
b. Dikembalikan ke Orang Tua atau Wali saya.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab serta diketahui
Orang Tua / Wali .

Mengetahui / Menyetujui Trowulan, ……………….

Orang Tua / Wali Yang membuat pernyataan

( ……………………. ) ( …………………….. )