LEMBAR BUKU INDUK PESERTA DIDIK SMA

12. Pas
photo
Ukuran
3x4 Nomor Induk Siswa : ……………………………
(1)
Nomor Induk Siswa Nasional : ……………………………
A. KETERANGAN PRIBADI SISWA
1. Nama lengkap : ………………………………………………………………...
2. Nama panggilan : ………………………………………………………………...
3. Jenis kelamin : ………………………………………………………………...
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………………

12. Pas
6. Kewarganegaraan : …………………………………………………………
photo
Ukuran
7. Anak ke : …………………………………………………………
3x4
(1)
8. Jumlah saudara : …………………………………………………………
9. Anak yatim/ piatu/ yatim piatu : …………………………………………………………
10. Bahasa sehari-hari di rumah : …………………………………………………………
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL SISWA
11. Alamat Peserta Didik : ………………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...…
…………………………… No. Telepon …………………….
12. Selama bersekolah tinggal dengan : ……………………………………………………
12. Pas 13. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah : …………………………………………………..
photo
Ukuran 14. Ke sekolah dengan kendaraan/ jalan kaki : ……………………………………………
3x4
(1) C. KETERANGAN JASMANI DAN KESEHATAN SISWA
15. Berat badan pada waktu diterima …… kg. pada waktu meninggalkan sekolah ….
kg.
16. Tinggi badan pada waktu diterima ..... cm. Pada waktu meninggalkan sekolah …..
cm.
17. Golongan darah : ………………………………………………………………..
18. Penyakit yang pernah diderita (sakit berat yang memerlukan perawatan khusus) :

12. Pas No. Jenis Penyakit Kelas Tahun Lama Sakit Keterangan
photo
Ukuran …… ……………………… ………. ……… ……………… ……………………
3x4
(1) …… ……………………… ………. ……… ……………… ……………………
…… ……………………… ………. ……… ……………… ……………………

19. Kelainan jasmaniah / lainnya : …………………………………………………………..

D. KETERANGAN TENTANG PENDIDIKAN SEBELUMNYA
20. Diterima di sekolah ini sebagai siswa baru tanggal : …………………………………..
Asal SMP : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Tanggal dan No. STL : ………………………………………………………………..
21. Diterima di sekolah ini sebagai siswa pindahan pada tanggal : ………………………
Di kelas : ………………………………………………………………..
Dari SMA : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Asal SMP / No. STL : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Alasan Pindah ke sekolah ini: ………………………………………………………………..
E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG
22. Data orang tua kandung Ayah Ibu

Nama …………………………… ……………………………

Tempat & tanggal lahir …………………………… ……………………………
Kewarganegaraan …………………………… ……………………………
Pendidikan tertinggi …………………………… ……………………………
Pekerjaan …………………………… ……………………………
Penghasilan/bulan/tahun …………………………… ……………………………
Alamat …………………………… ……………………………

F. KETERANGAN TENTANG WALI

23. Data Wali Ayah Ibu

Nama …………………………… ……………………………

Tempat & tanggal lahir …………………………… ……………………………
Kewarganegaraan …………………………… ……………………………
Pendidikan tertinggi …………………………… ……………………………
Pekerjaan …………………………… ……………………………
Penghasilan/bulan/tahun …………………………… ……………………………
Alamat …………………………… ……………………………

G. KETERANGAN INTELEGENSI, KEPRIBADIAN DAN PRESTASI SISWA

24. Intelegensi (IQ) : …………… berdasarkan tes pada tanggal………………
25. Kepribadian
No Aspek yang dinilai Baik Cukup Kurang
1. Disiplin / Ketertiban
2. Prakarsa / Kreativitas
3. Tanggung Jawab
4. Penyesuaian Diri
5. Kemantapan Emosi
6. Kerjasama
 26. Prestasi yang pernah dicapai dalam bidang :
a. Kesenian : …………………………………………………..
b. Olahraga : …………………………………………………..
c. Kemasyarakatan / Organisasi : ……………………………………
d. Pramuka : ……………………………………………………
e. Karya Tulis : ……………………………………………………

27. Penerimaan Bea Siswa : Tahun …………………. Dari : …………

Tahun …………………. Dari : ………….
H. KETERANGAN KEHADIRAN
28. Jumlah hari kehadiran tiap semester :
Kelas / Semester Hadir Tidak Hadir Karena Jumlah hari
Jumlah % Sakit Izin Alpa Jumlah % belajar efektif
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kelas : X Semester 1
Kelas : X Semester 2
Kelas : XI Semester 1
Kelas : XI Semester 2
Kelas : XII Semester 1
Kelas : XII Semester 2

I. Meninggalkan Sekolah
29. Tamat Belajar
Melanjutkan Sekolah ke
Alamat
30. Pindah sekolah ke
Tanggal Pindah
Alamat Sekolah
Alasan Pindah
31. Putus Sekolah
: Tanggal ……… No. Ijazah ……………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………

J. Lain – Lain
32. Catatan penting selama siswa belajar disekolah ini
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Nama Siswa : No. Induk / NISN : Kelas : Tahun Pelajaran :
SEMESTER 1
Mata Pelajaran NILAI PENGETAHUAN NILAI KETERAMPILAN
KKM NILAI PREDIKAT DESKRIPSI KKM NILAI PREDIKAT DESKRIPSI
KELOMPOK A
1.
2.
3.
4.
5.
6.
KELOMPOK B
1.
2.
3.
4.
5.
6.
KELOMPOK C
1.
2.
3.
4.
5.
6.
DESKRIPSI NILAI SIKAP SPIRITUAL SEMESTER 1 DESKRIPSI NILAI SIKAP SOSIAL SEMESTER 1
Ekstrakulikuler Semester 1 Nilai Keterangan
1.
2.
3.
Karena sakit : …… hari
KETIDAKHADIRAN SEMESTER 1 Dengan Izin : …… hari
Tanpa Keterangan : …… hari
Nama Siswa : No. Induk / NISN : Kelas : Tahun Pelajaran :
SEMESTER 2
Mata Pelajaran NILAI PENGETAHUAN NILAI KETERAMPILAN
KKM NILAI PREDIKAT DESKRIPSI KKM NILAI PREDIKAT DESKRIPSI
KELOMPOK A
1.
2.
3.
4.
5.
6.
KELOMPOK B
1.
2.
3.
4.
5.
KELOMPOK C
1.
2.
3.
4.
5.
6.
DESKRIPSI NILAI SIKAP SPIRITUAL SEMESTER 2 DESKRIPSI NILAI SIKAP SOSIAL SEMESTER 2
Ekstrakulikuler Semester 2 Nilai Keterangan
1.
2.
KETIDAKHADIRAN SEMESTER 2 Karena sakit : …… hari
Dengan Izin : ……. hari
Tanpa Keterangan : ……. hari
Keputusan Akhir Tahun Pelajaran : NAIK / TIDAK *) LULUS / TIDAK LULUS *)
Berdasarkan hasil belajar yang dicapai pada Semester 1 dan Semester 2,
maka siswa ini ditetapkan : Tanggal : ……………….. 20…….. Tanggal : ………………... 20……..
Nama Siswa : No. Induk / NISN : Kelas : Tahun Pelajaran :
SEMESTER 3
Mata Pelajaran NILAI PENGETAHUAN NILAI KETERAMPILAN
KKM NILAI PREDIKAT DESKRIPSI KKM NILAI PREDIKAT DESKRIPSI
KELOMPOK A
1.
2.
3.
4.
5.
6.
KELOMPOK B
1.
2.
3.
4.
5.
6.
KELOMPOK C
1.
2.
3.
4.
5.
6.
DESKRIPSI NILAI SIKAP SPIRITUAL SEMESTER 3 DESKRIPSI NILAI SIKAP SOSIAL SEMESTER 3
Ekstrakulikuler Semester 3 Nilai Keterangan
1.
2.
3.
Karena sakit : …… hari
KETIDAKHADIRAN SEMESTER 3 Dengan Izin : …… hari
Tanpa Keterangan : …… hari
Nama Siswa : No. Induk / NISN : Kelas : Tahun Pelajaran :
SEMESTER 4
Mata Pelajaran NILAI PENGETAHUAN NILAI KETERAMPILAN
KKM NILAI PREDIKAT DESKRIPSI KKM NILAI PREDIKAT DESKRIPSI
KELOMPOK A
1.
2.
3.
4.
5.
KELOMPOK B
1.
2.
3.
4.
5.
KELOMPOK C
1.
2.
3.
4.
DESKRIPSI NILAI SIKAP SPIRITUAL SEMESTER 4 DESKRIPSI NILAI SIKAP SOSIAL SEMESTER 4
Ekstrakulikuler Semester 4 Nilai Keterangan
1.
2.
3.
Karena sakit : …… hari
KETIDAKHADIRAN SEMESTER 4 Dengan Izin : ……. hari
Tanpa Keterangan : ……. hari
Keputusan Akhir Tahun Pelajaran :
Berdasarkan hasil belajar yang dicapai pada Semester 3 dan Semester 4, NAIK / TIDAK *) LULUS / TIDAK LULUS *)
maka siswa ini ditetapkan :
Tanggal : ……………….. 20…….. Tanggal : ………………... 20……..
Nama Siswa : No. Induk / NISN : Kelas : Tahun Pelajaran :
SEMESTER 5
Mata Pelajaran NILAI PENGETAHUAN NILAI KETERAMPILAN
KKM NILAI PREDIKAT DESKRIPSI KKM NILAI PREDIKAT DESKRIPSI
KELOMPOK A
1.
2.
3.
4.
5.
6.
KELOMPOK B
1.
2.
3.
4.
5.
6.
KELOMPOK C
1.
2.
3.
4.
5.
6.
DESKRIPSI NILAI SIKAP SPIRITUAL SEMESTER 5 DESKRIPSI NILAI SIKAP SOSIAL SEMESTER 5
Ekstrakulikuler Semester 1 Nilai Keterangan
1.
2.
3.
Karena sakit : …… hari
KETIDAKHADIRAN SEMESTER 5 Dengan Izin : …… hari
Tanpa Keterangan : …… hari
Nama Siswa : No. Induk / NISN : Kelas : Tahun Pelajaran :
SEMESTER 6
Mata Pelajaran NILAI PENGETAHUAN NILAI KETERAMPILAN
KKM NILAI PREDIKAT DESKRIPSI KKM NILAI PREDIKAT DESKRIPSI
KELOMPOK A
1.
2.
3.
4.
5.
KELOMPOK B
1.
2.
3.
4.
5.
KELOMPOK C
1.
2.
3.
4.
DESKRIPSI NILAI SIKAP SPIRITUAL SEMESTER 6 DESKRIPSI NILAI SIKAP SOSIAL SEMESTER 6
Ekstrakulikuler Semester 6 Nilai Keterangan
1.
2.
3.
Karena sakit : …… hari
KETIDAKHADIRAN SEMESTER 6 Dengan Izin : ……. hari
Tanpa Keterangan : ……. hari
Keputusan Akhir Tahun Pelajaran :
Berdasarkan hasil belajar yang dicapai pada Semester 5 dan Semester 6, NAIK / TIDAK *) LULUS / TIDAK LULUS *)
maka siswa ini ditetapkan :
Tanggal : ……………….. 20…….. Tanggal : ………………... 20……..