FORMULIR

PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA BERCIRI KHAS ISLAM
MADRASAH TSANAWIYAH ALKHAIRAAT
MALINAU
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

Nama Siswa
Asal Sekola

Alamat : JI. Raja Pandhita RT. 002 Malinau Hulu

Email : mtsalkhairaatmaIinau01@gmail.com
A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………..
b. Nama Panggilan : ……………………………………………………………………………………..
c. NIK : ……………………………………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………….. / /
4. Agama : ……………………………………………………………………………………..
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………..
6. Anak Keberapa :
7. Jumlah Saudara : Kandung Tiri Angkat
8. Anak Yatim/Piatu : Yatim Piatu Yatim/Piatu

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

9. Alamat : Dusun ……………………………………….Rt…………….Rw……………
Kelurahan………………………………………………………………………
Kecamatan…………………………………………………………………….
No Telp/Hp……………………………………………………………………
10. Tinggal Dengan : Orang Tua Saudara Asrama/Kos/Pondok
11. Jarak ke Sekolah : Km
12. Ke Sekolah Menggunakan : Jalan Kaki Kendaraan Umum Kendaraan Pribadi

C. KETERANGAN KESEHATAN
13. Golongan Darah :O A B AB
14. Penyakit Yang Pernah di Derita : TBC Cacar Malaria Lainnya (….............)
15. Tinggi dan Berat Badan : Cm Kg

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
16. Pendidikan Sebelumnya
a. Asal SD/MI : …………………………………………………………………………………………
b. Alamat SD/MI Asal : …………………………………………………………………………………………
c. NISN :
d. Tgl / Bln / Thn Tamat : Tgl. Bln. Thn.
 e. Ijazah :
1. Jumalah Nilai STTB :
2. Jumlah Nilai SKHUN :
f. Nomor Peserta Ujian : - - - - -
-
E. HOBI SISWA
17. Kesenian : ………………………………………………………………………………………..
18. Olah Raga : ………………………………………………………………………………………..

F. PRESTASI YANG PERNAH DIPEROLOEH

19. Tingkat : ………………………………………………………………………………………..
20. Juara (lampirkan sertifikat) : ………………………………………………………………………………………..

G. BEASISWA
21. Instansi Yang Memberikan : ………………………………………………………………………………………..
22. Jumlah : Rp. ……………………………………….

H. KETERANGAN TENTANG AYAH

23. Nama Ayah (sesuai akte) : ………………………………………………………………………………………..
24. NIK :
25. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………… - -

26. Agama : ………………………………………………………………………………………..

27. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………………..
28. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………………..
29. Pekerjaan *) : ………………………………………………………………………………………..
30. Nama dan Alamat Tempat Kerja : ………………………………………………………………………………………..
31. Penghasilan Per Bulan : Rp. …………………………………………..
32. Alamat : ………………………………………………………………………………………..
33. Hidup/Meninggal : Hidup Meninggal

I. KETERANGAN TENTANG IBU

34. Nama Ibu (sesuai akte) : ………………………………………………………………………………………..
35. NIK :
 36. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………… - -
37. Agama : ………………………………………………………………………………………..
38. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………………..
39. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………………..
40. Pekerjaan *) : ………………………………………………………………………………………..
41. Nama dan Alamat Tempat Kerja : ………………………………………………………………………………………..
42. Penghasilan Per Bulan : Rp. …………………………………………..
43. Alamat : ………………………………………………………………………………………..
Hidup/Meninggal : Hidup Meninggal

J. JUMLAH KELUARGA
44. Jumlah Anak Dalam Keluarga : ………………………………………………………………………………………..
45. Nama, Umur & Sekolah Saudara Kandung :
Urutan Kelahiran Nama Lengkap Tgl, Bln, Tahun Kelahiran Sekolah/Bekerja
Anak Pertama
Anak Kedua
Anak ketiga
Anak keempat
Anak kelima
Anak keenam
Anak ketujuh
Anak kedelapan
Anak kesembilan
Anak kesepuluh
*Diisi spesifikasi pekerjan, misalnya dagang,karyawan pabrik, petani, PNS, TNI, dll.
*Catatan
1. Format isian harap diisi sepenuhnya (tidak ada yang dikosongkan)
2. Formulirnya dikembalikan secepatnya sebelum pendaftaran ditutup
3. Semua persyaratan dilampirkan bersama dengan pengambilan formulir

Malinau, …………,… ...................... ,2022

Mengetahui,
Orang Tua/Wali

…………………………………………………….
(tanda tangan dan nama jelas calon siswa)
 SYARAT PENDAFTARAN :
1) Mengisi Formulir Pendaftaran Pada jam kerja*
2) Foto Copy Ijazah / SKHU 4 Lembar (Yang telah di legalisir Kepala Sekolah)
3) Foto copy Akte Kelahiran 4 Lembar
4) Foto Copy KTP Ayah 2 Lembar
5) Foto Copy KTP Ibu 2 Lembar
6) Pas Foto 3x4 = 5 Lembar
7) Pas Foto 4x6 = 5 Lembar
8) Pas Foto untuk mendaftar MTs Latar Biru dan Pas Foto untuk Mendaftar MA Latar
Merah
9) Pas Foto Memakai Baju Koko Putih dan Bersongkok Hitam
10) Surat Keterangan Bebas dari Narkoba dari RSU Terdekat**
11) SKCK (Surat Keterangan Catatan Kepolisian) dari Polres Terdekat**

• Gelombang I : Mulai Tanggal 04 s/d 17 April 2022

• Gelombang II : Mulai Tanggal 17 s/d 28 Mei 2022
• Ujian Tes Masuk : 29 s/d 31 Mei 2022
• Pengumuman hasil tes : 09 Juni 2022

Keterangan :
*Formulir Wajib di isi di madrasah
**Persyaratan tambahan untuk calon Peserta Didik Madrasah Aliyah.