FORMULIR PENDAFTARAN PPDB

SMK MADKA IQLIMA WANAYASA

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

A. DATA CALON PESERTA DIDIK

1. Nama peserta didik (sesuai dengan ijazah) : ………………………………………………………………………………………..
2. Nama panggilan : ………………………………………………………………………………………..
3. NISN (Nomor Induk Nasional) : ………………………………………………………………………………………..
4. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………..
5. Tempat / Tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………..
6. Agama : ………………………………………………………………………………………..
7. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………………..
8. Anak keberapa : ………………………………………………………………………………………..
9. Jumlah saudara kandung : ………………………………………………………………………………………..
10. Jumlah saudara tiri : ………………………………………………………………………………………..
11. Jumlah saudara angkat : ………………………………………………………………………………………..
12. Anak yatim/piatu/yatim piatu : ………………………………………………………………………………………..
13. Bahasa sehari-hari di rumah :………………………………………………………………………………………..
14. Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………..
15. Alamat Sekolah : ………………………………………………………………………………………..
16. No. Hand Phone : ………………………………………………………………………………………..
17. Alamat Calon Siswa Lengkap : Desa. ……………..…..…………………… Blok ………………………..
Jl. ……………………………………..………………………… No.
…………..
RT.…..RW.………Kec.
………………………………………………………..
Kabupaten ……………………………………….
……………………………..
B. DATA ORANG TUA
B1. Ayah :
1. Nama Ayah : …………………………………….………………………………………………….
2. Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………….………………………………………………….
3. Pendidikan Tertinggi : …………………………………….………………………………………………….
4. Pekerjaan : …………………………………….………………………………………………….
5. Penghasilan per bulan : …………………………………….………………………………………………….
6. Nomor Telp/ Hend Phone. : …………………………………….………………………………………………….

B2. Ibu :
1. Nama Ibu : …………………………………….………………………………………………….
2. Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………….………………………………………………….
3. Pendidikan Tertinggi : …………………………………….………………………………………………….
4. Pekerjaan : …………………………………….………………………………………………….
5. Penghasilan per bulan : …………………………………….………………………………………………….
6. Alamat Rumah/Nomor Telp. : …………………………………….………………………………………………….

B3. Wali :
1. Nama Wali : ………………………………………………………………………………………
2. Pekerjaan Wali : ………………………………………………………………………………………
3. Alamat Wali : ………………………………………………………………………………………

C. PILIHAN KOMPETENSI KEAHLIAN : (Tuliskan Pilihan 1 dan 2 Pada Kompetensi Keahlian Yang Diinginkan)
Teknik Komputer Jaringan (TKJ) Teknik Elektronika Industri (TEI)
Agribisnis Pertanian (AP)

D. PILIHAN EKSTRAKURIKULER : (Tuliskan Pilihan 1 dan 2 Pada Ektrakurikuler Yang Diinginkan)

Pramuka Paskibra Komunitas IT - TKJ Futsal
Pecinta Alam - HIPAMI5 Rohis Pencak Silat

Wanayasa, ……………………………..
Mengetahui
Orang Tua / Wali Calon, Calon yang akan masuk sekolah,

Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Ajaran 2023/2024 SMK Madka Iqlima
 YAYASAN AINUNNISA IQLIMA IFFATUSYSYAKILA
SMK MADKA IQLIMA
Bidang Keahlian Teknologi Informasi & Komunikasi, Teknik Permesinan dan Pariwisata
Izin Operasional Sekolah Nomor : 420/2811/Dikmen/2011
Jl. Raya E.Sulaeman KM.17 Kp. Babakan Pameungpeuk RT.13 RW.02 Ds. Wanasari Kec.Wanayasa
Kab.Purwakarta 41174
E-mail : smksmadkaiqlima@gmail.com
(………………………………………) (………………………………………)

NO PEND. ……………………..
HARAP DIISI DENGAN HURUF CETAK
NISN : . ………………….……...

FORMULIR DATA PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN : 2023/2024

A. KETERANGAN PRIBADI PESERTA DIDIK

1. Nama peserta didik (sesuai dengan ijazah) : ………………………………………………………
2. Nama panggilan : ………………………………………………………...
3. NISN (Nomor Induk Nasional) : ………………………………………………………....
4. Jenis Kelamin : ………………………………………………………..
5. Tempat lahir : ………………………………………………………...
6. Tanggal lahir : ……………………………………………………….
7. Agama : ……………………………………………………….
8. Kewarganegaraan : ………………………………………………………...
9. Anak keberapa : ………………………………………………………...
10. Jumlah saudara kandung : ………………………………………………………...
11. Jumlah saudara tiri : ………………………………………………………...
12. Jumlah saudara angkat : ………………………………………………………..
12. Anak yatim/piatu/yatim piatu : ………………………………………………………...
13. Bahasa sehari-hari di rumah : ………………………………………………………...

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat Peserta Didik lengkap : Desa. …..………………………… Blok ………
Jl. …………………………………… No.………
RT.…..RW.………Kec. …………………………
Kabupaten ………………………………………...
2. Nomor telepon rumah/tempat tinggal : ……………………………………HP. ………………
3. Tinggal :
a. Pada orang tua/wali : Ya/Tidak *)
b. Menumpang : Ya/Tidak *) Pada
……………………………….……...
c. Di asrama : Ya/Tidak *) Pada
……………………………………….
4. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah : ………………………………………………………….
5. Ke sekolah dengan kendaraan/jalan kaki :
…………………………………………………………..

C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Golongan darah : ……………… Tinggi Badan …………….. cm

Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Ajaran 2023/2024 SMK Madka Iqlima
 2. Berat badan :
…………………………………………………………..
3. Penyakit yang diderita :
…………………………………………………………..
4. Kelainan Jasmaniah/lainnya :
…………………………………………………………..

D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

1. Asal Sekolah :
…………………………………………………………..
2. Alamat Sekolah :
…………………………………………………………..
3. Tanggal dan Nomor Ijazah :
…………………………………………………………..
4. Lama Belajar :
…………………………………………………………..
5. Jumlah Nilai Ujian Nasional :
………………………………………………………….

Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Ajaran 2023/2024 SMK Madka Iqlima
E. KETERANGAN ORANG TUA/WALI
E.1. Ayah
1. Nama Ayah
2. Tempat/Tgl. Lahir
3. Agama
4. Kewarganegaraan
…………………………………………………………..
5. Pendidikan Tertinggi
6. Pekerjaan
7. Penghasilan per bulan
8. Alamat Rumah/Nomor Telp.
9. Masih hidup/meninggal dunia tahun : ………………………………………………………….
E.2. Ibu
1. Nama Ibu
2. Tempat/Tgl. Lahir
3. Agama
4. Kewarganegaraan
5. Pendidikan Tertinggi
6. Pekerjaan
7. Penghasilan per bulan
8. Alamat Rumah/Nomor Telp.
9. Masih hidup/meninggal dunia tahun : ………………………………………………….………
:
: …………………………………….……………………
: ………………………………………………….………
: ………………………………………………….………
:
: ………………………………………………….………
: ………………………………………………….………
: ………………………………………………….………
: ………………………………………………….………
:
: ………………………………………………….………
: ………………………………………………….………
: ………………………………………………….………
: ………………………………………………….………
: ………………………………………………….………
: ………………………………………………….………
: ………………………………………………….………
: ………………………………………………….………

E.3. Pengeluaran Keluarga Perbulan :

…………………………………………………………..
E.4. Wali :
1. Nama Wali :
…………………………………………………………..
2. Tempat/Tgl. Lahir :
…………………………………………………………..
3. Agama :
…………………………………………………………..
4. Kewarganegaraan :
…………………………………………………………..
5. Pendidikan Tertinggi :
…………………………………………………………..
6. Pekerjaan :
…………………………………………………………..
7. Penghasilan per bulan :
…………………………………………………………..
8. Alamat Rumah/Nomor Telepon :
…………………………………………………………..

F. KEGEMARAN/BAKAT/MINAT DAN CITA-CITA

1. Kesenian :
…………………………………………………………..
2. Olah Raga :
…………………………………………………………..
3. Kemasyarakatan/Organisasi :
…………………………………………………………..
4. Hasta Karya :
…………………………………………………………..
5. Bakat/Minat Setelah Lulus :
…………………………………………………………..

Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Ajaran 2023/2024 SMK Madka Iqlima
 6. Cita-cita :
…………………………………………………………..
7. Ekstrakulikuler yang pernah diikuti :
…………………………………………………………..

G. PILIH SALAH SATU KOMPETENSI KEAHLIAN DI BAWAH INI YANG DIMINATI :

Teknik Komputer Jaringan (TKJ) Teknik Perikanan (T P)
Teknik Bisnis Sepeda Motor (TBSM)

Wanayasa ,……………… ……….

Mengetahui
Orang Tua/Wali Murid Peserta Didik

________________________ _________________________
Ket : - Coret yang tidak perlu *)
- Data Peserta Didik diatas Wajib diisi untuk kepentingan Data Sekolah

Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Ajaran 2023/2024 SMK Madka Iqlima
 SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah:

Nama : .........................................................................................

Tempat, Tgl. Lahir : .........................................................................................

Agama : .........................................................................................

Asal Sekolah : .........................................................................................

Alamat Sekolah : .........................................................................................

Alamat rumah : .........................................................................................

No Tlp rumah/HP. : .........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengikuti seleksi PPDB dan
apabila diterima di SMK Madka Iqlima, saya sanggup mengikuti program, sebagai
berikut:

1. Mengikuti kegiatan pembelajaran sesuai kurikulum dan jam pelajaran yang

diterapkan di SMK Madka Iqlima,
2. Mengikuti kegiatan ekstrakurikuler dan kegiatan keagamaan sesuai dengan agama
yang dianut saya sebagai pengembangan diri.
3. Mentaati Tata Tertib yang berlaku di SMK Madka Iqlima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan siapapun,
dan diketahui oleh Orang tua saya.

Dibuat di : Wanayasa
Pada tanggal : …………………..

Mengetahui: Yang membuat pernyataan,

Orang Tua, Calon Peserta Didik,

Materai
6.000

(……………………….) (………………………………..)

Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Ajaran 2023/2024 SMK Madka Iqlima
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI *)

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah:

Nama : .........................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Alamat rumah : .........................................................................................
No Tlp. rumah/HP. : .........................................................................................

Selaku Orang tua/Wali*) dari anak saya, yaitu:

Nama : .........................................................................................
Tempat, tgl. Lahir : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Alamat rumah : .........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mendukung anak kami untuk mengikuti seleksi
PPDB dan apabila diterima di SMK Madka Iqlima dan saya mendukung program SMK Madka
Iqlima serta sanggup mengarahkan anak saya untuk mentaati peratutan-peratutan yang
berlaku di SMK Madka Iqlima, diantaranya sebagai berikut:

1. Mendukung kegiatan belajar sesuai dengan kurikulum dan jam pelajaran yang
diterapkan di SMK Madka Iqlima
2. Mengarahkan anak saya untuk mengikuti kegiatan ekstrakurikuler dan kegiatan
keagamaan sebagai pengembangan diri anak saya
3. Membimbing anak saya di rumah untuk selalu mentaati Tata Tertib yang berlaku di SMK
Madka Iqlima.
4. Tidak mencemarkan nama baik Sekolah, Yayasan, Guru dan Karyawan.
5. Tidak terlibat masalah politik, untuk mempengaruhi tindak kondusifnya lingkungan
sekolah.
6. Sanggup menepati jadwal pembayaran Iuran Pembangunan Pendidikan (IPP) Awal
Tahun Pelajaran maupun Sumbangan Pembinaan Pendidikan (SPP) bulanan,
pembayaran pakaian seragam, serta keuangan keperluan sekolah lainnya.
7. Tidak berkeberatan Peserta Didik tersebut di atas menerima sanksi antara lain :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan kepada saya / dikeluarkan dari sekolah ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenamya dalam keadaan sadar dan tanpa
dipaksa oleh siapapun.

Dibuat di : Wanayasa
Pada tanggal : ………………………..

Orang tua / wali siswa,

(………………………………………..)

*) coret yang tak perlu

Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Ajaran 2023/2024 SMK Madka Iqlima
 NO. PENDAFTARAN

BERKAS
PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
SMK MADKA IQLIMA
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Nama :
Asal Sekolah :
No. Tlp. / HP :

ISI MAP KELENGKAPAN ADMINISTRASI :

Purwakarta, …………………………….
Panitia PPDB

Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Ajaran 2023/2024 SMK Madka Iqlima