SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM

DR. KHEZ. MUTTAQIEN PURWAKARTA

Status Terakreditasi Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT)
Prodi Pendidikan Agama Islam (PAI), Prodi Ahwal al-Syakhsiyyah (AS), Ekonomi Syariah (Ekos),
Pendidikan Bahasa Arab (PBA), Komunikasi dan Penyiaran Islam (KPI), Pendidikan Anak Usia Dini (PIAUD)
Jalan Baru Maracang No.35 - Purwakarta, Telp (0264) 200092
Email: staimuttaqien@yahoo.co.id - Website: www.staimuttaqien.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM BEASISWA TAHFIDZ
STAI DR.KHEZ. MUTTAQIEN PURWAKARTA
TAHUN 2023

Nama Lengkap : ...........................................................................................

Tempat /Tanggal Lahir : ...........................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
NIM :...........................................................................................
Jurusan/ Semester : ...........................................................................................
No Tlp Rumah/ Hp : ...........................................................................................
Alamat Rumah : ...........................................................................................
...........................................................................................
Pilihan Beasiswa Tahfidz :
1. 1 Juz : 1 semester
2. 5 Juz : 2 semester
3. 10 Juz : 3 semester
4. 15 Juz : 4 semester
5. 20 Juz : 5 semester
6. 25 Juz : 6 semeseter
7. 30 Juz : 8 semester
Lampiran – Lampiran :
1. KHS Semester sebelumnya : 1 Lembar
2. Foto Copy KTP dan KTM : 1 Lembar
3. Surat Ket. Berkelakuan Baik : 1 Lembar
4. Pas Photo 4 x 6 : 1 Lembar
5. Fotocopy Syahadah dan / Sanad : 1 Lembar (Khusus 30 Juz)
6. Surat Penyataan : 1 Lembar

Purwakarta, ……………….……..2023
Pemohon,

.......................................................
 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM
DR. KHEZ. MUTTAQIEN PURWAKARTA
Status Terakreditasi Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT)
Prodi Pendidikan Agama Islam (PAI), Prodi Ahwal al-Syakhsiyyah (AS), Ekonomi Syariah (Ekos),
Pendidikan Bahasa Arab (PBA), Komunikasi dan Penyiaran Islam (KPI), Pendidikan Anak Usia Dini (PIAUD)
Jalan Baru Maracang No.35 - Purwakarta, Telp (0264) 200092
Email: staimuttaqien@yahoo.co.id - Website: www.staimuttaqien.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :

HP:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/ Instansi/Yayasan manapun.

Berkas usulan beasiswa yang saya buat benar adanya sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
2. Berkas usulan beasiswa ini benar adanya.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa
paksaan dantekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa,
menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti menerima beasiswa
dariSumber/Lembaga/ Instansi/Yayasan lainnya dan memalsukan berkas usulan beasiswa.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Purwakarta, ….........................2023
Yang Membuat Pernyataan,

...................................................
 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM
DR. KHEZ. MUTTAQIEN PURWAKARTA
Status Terakreditasi Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT)
Prodi Pendidikan Agama Islam (PAI), Prodi Ahwal al-Syakhsiyyah (AS), Ekonomi Syariah (Ekos),
Pendidikan Bahasa Arab (PBA), Komunikasi dan Penyiaran Islam (KPI), Pendidikan Anak Usia Dini (PIAUD)
Jalan Baru Maracang No.35 - Purwakarta, Telp (0264) 200092
Email: staimuttaqien@yahoo.co.id - Website: www.staimuttaqien.ac.id

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Jabatan : Dosen Wali Akademik
Menerangkan bahwa :
Nama :
NIM :
Program Studi :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :

HP:

Adalah benar mahasiswa STAI DR.KHEZ.Muttaqien Purwakarta Jurusan ...........................

Sepanjang pengamatan kami, selama terdaftar sebagai mahasiswa STAI
DR.KHEZ.Muttaqien, mahasiswa tersebut berkelakuan baik dan dapat memenuhi
kewajiban serta tata tertib sebagai mahasiswa STAI DR.KHEZ.Muttaqien hingga sekarang.

Demikian surat keterangan berkelakuan baik ini kami buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Purwakarta, ……………….……..2023
Dosen Wali Akademik,

......................................................