CURICULUM VITAE

PIMPINAN ANAK CABANG

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN ……………………………………..
MOHON DIISI SECARA LENGKAP DENGAN MENGGUNAKAN HURUF BALOK KAPITAL

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

 Nama Lengkap : ....................................................................................

 Tempat / Tgl. Lahir : ....................................................................................
 Alamat Rumah : Dk. ................................. RT ..... / RW ..... Ds. .......................................
Kec. ..............................................., Kab. ....................................................
Kode Pos : .............................., No.Telp/HP : .............................................
 Golongan Darah : ...............
 Agama : ...........................................................
 Nomor KTP/NIK : ...........................................................
 Hobi : .............................................................................................................
 Cita – Cita : .............................................................................................................
....................................................................................................................
 Riwayat Pendidikan Umum :

NO JENJANG PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH TAHUN LULUS

1 SD/MI

2 SMP/MTS

3 SMA/SMK/MA

4 PT

 Riwayat Pendidikan Pesantren :

NO NAMA PESANTREN TAHUN MASUK TAHUN LULUS

4
 Riwayat Pendidikan Khusus / Pelatihan :

NO JENIS PELATIHAN PENYELENGGARA TAHUN

 Sertifikat/Piagam yang dimiliki :

JENIS TAHUN
NO YANG MENGELUARKAN
SERTIFIKAT/PIAGAM

 Organisasi yang pernah / sedang diikuti :

NO NAMA ORGANISASI JABATAN TAHUN

 Pengalaman Kerja :

NO PERUSAHAAN/INSTANSI JABATAN TAHUN

Demikianlah Curiculum Vitae ini saya buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

Klaten,.................................- 2017
Hormat Saya,

_____________________
 SURAT PERNYATAAN
Bismillahirrohmaanirrohiim

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : ..........................................................................................................................

Tempat/ Tgl. Lahir : ......................................................................................................................
Alamat Rumah : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Kode Pos : ...............................
Alamat Kantor : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
No. Telp / HP. : ......................................................................................................................
Alamat Email : ......................................................................................................................

Bahwa saya sanggup menjadi Anggota PAC IPNU-IPPNU Kecamatan ………………………… , dengan ini
saya menyatakan komitmen untuk :

1. Menjaga nama baik dan martabat organisasi.

2. Mentaati segala aturan dan tata tertib organisasi.
3. Menjaga kedisiplinan
4. Sanggup menjadi kader penggerak bagi Jam’iyah Nahdlatul Ulama.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan.

Klaten, - 2017
Hormat Saya,

______________________