SURAT PERNYATAAN MAHASISWA BARU

TA. 2023/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nomor Pendaftaran : ..............................................................................................................

Nama : ..............................................................................................................

NIM : ..............................................................................................................

Program Studi : S1 Akuntansi S1 Manajemen S1 Informatika

Tempat / Tanggal Lahir : ..............................................................................................................

Alamat : ................................................../...........................................................

..............................................................................................................

No. Telepon / Hp : ................................................../...........................................................

MENYATAKAN

1. Akan memenuhi semua TATA TERTIB dan PERATURAN yang berlaku di ITB Widya Gama
Lumajang.
2. Bebas dari penggunaan dan penyalahgunaan obat-obatan terlarang (NARKOBA) dan bersedia
menerima sanksi administratif maupun sanksi akademik apabila dikemudian hari terbukti terlibat
dalam penggunaan dan penyalahgunaan obat-obatan terlarang tersebut.
3. Bersedia mengikuti dan lulus Program Orientasi Kampus 2023 yang merupakan salah satu
program Pembinaan Mahasiswa Baru ITB Widya Gama Lumajang, serta mentaati peraturan
yang telah ditetapkan oleh panitia.
4. Apabila saya tidak lulus Ujian Nasional (SMA/MA/SMK/sederajat), maka saya bersedia dibatalkan
sebagai Calon Mahasiswa Baru.
5. Apabila saya mengundurkan diri dengan alasan diterima pada Perguruan Tinggi Negeri, maka saya
bersedia dibatalkan sebagai Calon Mahasiswa Baru.
6. Apabila saya mengundurkan diri dengan alasan pada poin 4, 5, atau alasan lain maka saya
bersedia dibatalkan sebagai Calon Mahasiswa Baru dan semua kewajiban keuangan yang sudah
dibayarkan tidak dapat dikembalikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan akan saya laksanakan dengan
sebaik-baiknya.

Lumajang, ...........................
Mengetahui, Yang Membuat,
Orang Tua/Wali

Materai Rp. 10.000,-

............................ ......................................