SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

PEKERJAAN NONFORMAL/TIDAK TETAP
(Contoh format ini diperuntukan bagi orang tua yang berpenghasilan tidak tetap,
boleh menggunakan format yang dikeluarkan Kepala Desa setempat)

Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Orang Tua/Wali : .........................................................................
Pekerjaan : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
.........................................................................
.........................................................................

Adalah Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa,
N a m a : .........................................................................
Program Studi Pilihan : .........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya mempunyai pendapatan rata‐rata tiap bulan sebesar Rp ……………..
    Terbilang ……………………………………………………………………………………………….
2. Pendapatan gabungan orangtua/wali (suami dan istri) rata‐rata tiap
    bulan sebesar Rp ……………………..
    Terbilang ……………………………………………………………………………………………….
3. Jumlah tanggungan dalam Keluarga (KK/C1) : ……………. Orang
4. Bertanggungjawab atas kelangsungan biaya pendidikan anak saya ter‐
    sebut diatas

Demikian surat pernyataan penghasilan ini saya buat dengan penuh ke‐
sadaran dan tanggungjawab.

Yogyakarta, ..............................
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Kepala Desa ……………………. Orang Tua/Wali

tanda tangan dan  materai tempel
cap/stempel  Rp 6.000,‐

( .............................................. ) ( .............................................. )