SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMILIKI BUKTI PBB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang tua/wali : ............................................................................................................

Alamat Orang tua/wali : ............................................................................................................
............................................................................................................
Nomor HP Orang tua/wali : ............................................................................................................
Pekerjaan Orang tua/wali : ............................................................................................................

adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa Program Sarjana Universitas Sultan Ageng Tirtayasa
Tahun Akademik 2023/2024 :

Nama : ............................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ............................................................................................................
Nomor Peserta : ............................................................................................................
Program Studi : ...........................................................................................................
Nomor HP : ............................................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tinggal di bangunan seluas............ . m2 yang

berdiri di atas lahan seluas ... ........................................................................................ m2 adalah
milik saya sendiri tetapi saya tidak memiliki bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB).

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila informasi yang saya
sampaikan tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima sanksi/diproses
sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku termasuk pembatalan anak kami sebagai
Mahasiswa.

……….........…, .……………… 20....

Mengatahui, Ketua RT ......
Desa .............................................
Yang Menyatakan Orang tua/wali,

Meterai
Rp10.000

....................................................... ...................................................

Catatan:
Tidak diperkenankan mengubah format surat pernyataan ini
*) Coret yang tidak perlu.