SURAT PERNYATAAN JATUH TALAK

Yang bertanda tangan dibawah ini (saya)

Nama :
BIN :
Umur :
Alamat :
Desa :
Pada Tanggal :

Telah terima menjatuhkan Talak I (satu) kepada isteri saya

Nama :
BINTI :
Umur :
Alamat :
Desa :

Dan di waktu menjatuhkan talak pikiran saya sedang keadaan sehat juga
di waktu isteri saya di jatuhi talak sedang keadaan sehat. Jadi demikian
surat pernyataan jatuh talak ini. Mohon kepada yang berkepentingan agar
jadi maklum.

Tanda Tangan
Yang menjatuhkan Talak

Saksi-Saksi

1. .............................

2. .............................