SURAT KUASA WALI NIKAH BERWAKIL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama / Bin : Ridwan Yasin Bin Mohamad P. Yasin
Umur : 51 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :
Adalah Wali Nikah dari :

II. Nama / Binti : Novelha Intan Dwinie Yasin Binti Hamid P. Yasin
Umur : 25 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Intan No. 88 RT.001 RW.001 Kel. Bumi Ayu Kec.
Selebar Kota Bengkulu

Dengan ini memberikan izin / mewakilkan kepada orang yang saya percayakan yaitu Wali Hakim
Kantor Urusan Agama Kec. Selebar Kota Bengkulu untuk menikahkan Keponakan Kandung Saya
yang namanya seperti pada seperti kolom II di atas dengan laki-laki :
III. Nama / Bin : Febri Ramadhan Bin Rusman
Umur : 26 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Rambutan 4B RT. 022 RW. 005 Kel. Bumi Ayu Kec.
Selebar Kota Bengkulu
Dengan mas kawinnya : Cincin Emas 5 gr dan Seperangkat Alat Solat
Demikian Surat Kuasa Wali Nikah Berwakil ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas bantuannya menjadi Wali Nikah Keponakan Kandung
Saya tersebut saya ucapkan terima kasih.

Saksi-saksi Gorontalo, / /2021

1. .............................( ............................... ) Yang Memberi kuasa

Materai 10.000

2. .............................( .............................. ) ( Ridwan Yasin )

Mengetahui,
Kepala Desa / Lurah

( ........................................... )