N1, N2, N3, N4, N6 Nurullah

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713

TAHUN 2018TENTANGPENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN
PERKAWINAN ATAU RUJUK
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : KOLOR
KECAMATAN : KOTA SUMENEP
KABUPATEN/KOTA : SUMENEP
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : /435.301.115/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : IQLIYMA AMALIA

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3529017103980008
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Sumenep, 31 Maret 1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Jl. KH. Wahid Hasyim Gg X-06 Kolor Sumenep
9. Status perkawinan :
a. Laki-Laki : Jejaka, Duda, :
Atau beristri ke........... :
b. Perempuan : Perawan, Janda : PERAWAN
10. Nama Istri/Suami terdahulu :
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

1. Nama Lengkap dan alias : DJUNAEDI, ST
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Madiun, 17 Agustus 1965
6 .Agama : Islam
7. Pekerjaan : PNS
dengan seorang wanita :
1. Nama Lengkap dan alias : RUSDIYAH
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Sumenep, 05 November 1970
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sumenep, 29 November 2019

Pj.Kepala Desa Kolor
ABU BAKAR
NIP: 196507152007011039
*) nama terang
No.Hp.Wali : 082 335 358 848
No.Hp.Catin : 082 332 677 626
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN
PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2
Perihal : Permohonan kehendak perkawinan
Sumenep,29 November 2019
Kepada yth,
Kepala KBRI/ KJRI/ KUA Kecamatan Kota Sumenep
di Sumenep
Dengan hormat,kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama:

Calon Suami : AHMAD NURULLAH dengan
Calon IstrI : IQLIYMA AMALIA
Pada Hari/Tanggal : JUM’AT, 07 FEBRUARI 2020
Jam : 06.00 Pagi
Dengan Maskawin:.................................................................................................................................
Bertempatdi : JL. TAMAN SISWA BANGSELOK (MUSOLLAH BARAT JALAN)
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Pas photo 2x3 = 4 lembar dan 4x6=1 lembar berlatar belakang biru (berwarna)
7. .............................
8. .............................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wassalam,
Diterima tanggal ...................................... Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/ Penghulu/ PPN Luar Negeri
.................................................... ………………………………….
LAMPIRAN III
TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN
Model N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. Calon suami:
1. Nama lengkap dan alias : AHMAD NURULLAH
2. Bin : MOHAMMAD DJAMAL
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 3529012105920004
4. Tempat dan tanggal lahir : Sumenep, 21 Mei 1992
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Jl. Mustika No.37 RT/RW.06/01 Kel. Bangselok
B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : IQLIYMA AMALIA
2. Binti : DJUNAEDI, ST
4. Tempat dan tanggal lahir : Sumenep, 31 Maret 1998
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan sari siapapun dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.
Sumenep, 29 November 2019
Calon Suami Calon Istri
AHMAD NURULLAH \
LAMPIRAN VI
Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : MOH. SAHUR
2. Bin : MUNABI
4. Tempat dan tanggal lahir : Sumenep, 08 Juni 1975
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jl. Trunojoyo Gg. VIII RT:04/RW:03 Desa Kolor Sumenep
B. 1. Nama lengkap dan alias : RUMSIYAH

2. Bin : ADDUS
4. Tempatdan tanggal lahir : Surabaya, 02 Mei 1977
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
adalah ayah dan ibu kandung dari:
1. Nama lengkap dan alias : RIKA AMALIYAH
2. Bin : MOH. SAHUR
4. Tempat dan tanggal lahir : Sumenep, 16 Januari 2000
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:
1. Nama lengkap dan alias : SUTRISNO HADI
2. Bin : MOHAMMAD HADI
4. Tempat dan tanggal lahir : Sumenep, 02 Januari 2000
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
9. Alamat : Dusun Labilla RT:03/RW:02 Bakeong
Guluk-Guluk Sumenep
Demikian surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya.
Sumenep, 02 Agustus 2019
Ayah Ibu
MOH. SAHUR RUMSIYAH

LAMPIRAN VI
Model N6
KANTOR DESA/ KELURAHAN : KOLOR
KECAMATAN : KOTA SUMENEP
KABUPATEN/ KOTA : SUMENEP
KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ ISTRI

Nomor : /435.301.115/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkang dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama lengkap dan alias : DEWI SUHARTINI
2. Bin/ Binti :-
4. Tempat dan tanggal lahir : Sumenep, 30 September 1966
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : P.N.S
8. Alamat : Jl. Adirasa Gg Delima Blok RR/04, Perum BSA Kolor Smp
Telah meninggal dunia pada tanggal : 20 Mei 2014

Di : Desa Kolor Sumenep
Yang bersangkutan adalah suami/ istri*) dari :
B. 1. Nama lengkap dan alias : SURAHNA, S.Pd
2. Bin/ Binti : SAHAMIN (alm)
4. Tempat dan tanggal lahir : Sumenep, 31 Desember 1960
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : P.N.S
8. Alamat : Jl. Adirasa Gg Delima Blok RR/04, Perum BSA Kolor Smp
Demikian surat keterangan ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di gunakan
seperlunya.
Sumenep, 05 Desember 2019

Pj. Kepala Desa Kolor
ABU BAKAR
Nip: 196507152007011039
*) coret yang tidak prerlu

**) nama terang

N1, N2, N3, N4, N6 Nurullah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

N1, N2, N3, N4, N6 Nurullah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : IQLIYMA AMALIA

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Sumenep, 29 November 2019

PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan

Sumenep,29 November 2019

Dengan hormat,kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama:

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Sumenep, 29 November 2019

Calon Suami Calon Istri

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

B. 1. Nama lengkap dan alias : RUMSIYAH

Sumenep, 02 Agustus 2019

MOH. SAHUR RUMSIYAH

KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkang dengan sesungguhnya bahwa :

Telah meninggal dunia pada tanggal : 20 Mei 2014

Sumenep, 05 Desember 2019

*) coret yang tidak prerlu

Anda mungkin juga menyukai