SURAT KESANGGUPAN DARI CALON SUAMI

1. Yang bertanda tangan di bawa ini saya:

a. Nama : KARDI
b. Tempat/Tgl. Lahir : KALUPPANG, 01 SEPTEMBER 1995
c. Pekerjaan : ANGGOTA POLRI
d. Pangkat/NRP : BRIPDA /95090747
e. Jabatan : BA DALMAS SUBDIT DALMAS
f. Kesatuan : DIT SAMAPTA POLDA MALUKU UTARA
g. Agama : ISLAM
h. Status : BELUM NIKAH
i. Alamat : KEL.MARIKURUBU KEC.KOTA TERNATE
j. Bapak
1) Nama : KELLING
2) Pekerjaan : TANI
3) Agama : ISLAM
k. Alamat : DESA POLEONRO KEC LIBURENG KAB BONE
l. Ibu :
1) Nama : NUHERA
2) Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
3) Agama : ISLAM
4) Alamat : DESA POLEONRO KEC LIBURENG KAB BONE
2. Setelah mengetahui bahwa tugas Polri adalah mengabdi kepada Nusa dan Bangsa serta tunduk dan taat
kepada peraturan-peraturan di lingkungan Polri.
3. Menyatakan sebagai berikut:
a. Sanggup dan bersedia menjadi suami dari:
1) Nama : NURUL YULINDAH
2) Tempat/Tgl. Lahir : BONE, 08 JANUARI 1995
3) Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
4) Pangkat/NRP : -
5) Jabatan : -
6) Kesatuan : -
7) Agama : ISLAM
8) Status : BELUM NIKAH
9) Alamat : VILLA MUTIARA ASRI III NO 29 KEC BIRINGKANAYA
10) Bapak :
- Nama : YUNUS S.Pd
- Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
- Agama : ISLAM
11) Alamat : DESA POLEONRO KEC LAMURU KAB BONE
12) Ibu :
- Nama : DARLIANA S.Pd
- Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
- Agama : ISLAM
13) Alamat : DESA POLEONRO KEC LAMURU KAB BONE
b. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai suami.

Ternate, April 2018

CALON SUAMI

KARDI
BRIPDA NRP 95090747