BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA NIK : 3518051511760001 DATA PERSONAL 1. Nama Lengkap 2. Tempat Lahir 3.

Tanggal Lahir 4. Jenis Kelamin 5. Golongan Darah 6. Agama 7. Pendidikan Akhir 8. Jenis Pekerjaan 9. Penyandang Cacat 10. Status Perkawinan 11. Status Hubungan Dalam Keluarga 12. NIK Ibu 13. Nama Lengkap Ibu 14. Ayah 15. Nama Lengkap Ayah 16. Alamat Sebelumnya : : : : : : : : : : : : : : : : BUDI HERMANTO Nganjuk 15 - 11 - 1976 Laki laki Islam SLTA Karyawan Swasta Kawin Suami -

Alamat Sekarang

MUDJITO Dusun Kauman RT. 04 RW. 06 Desa / Kelurahan Kecamatan Kabupaten / Kota Propinsi : RT. 01 RW.06 Desa / Kelurahan Kecamatan Kabupaten / Kota Propinsi

: : : : : : : :

Pacekulon Pace Nganjuk Jawa Timur Kepanjen Pace Nganjuk Jawa Timur

DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN 17. Nomor Kartu Keluarga 18. Nomor Passport 19. Tanggal Berakhir Passport 20. No. Akta / Surat Kenal Lahir 21. No. Akta Perkawinan / Buku Nikah 22. Tanggal Perkawinan 23. No. Akta Perceraian / Surat Cerai 24. Tanggal Perceraian : 12.17.15.2007.11922 : : : : : : : Nganjuk, 12 September 2013 Yang Bersangkutan, Mengetahui Kepala Desa Pacekulon

BUDI HERMANTO

PAINO.S.Sos