SURAT KUASA WALI NIKAH

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : SOFIYANTO BIN NARTO

Tempat dan Tanggal Lahir : Boyolali, 10 - 03 -1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :

Dengan ini memberikan kuasa kepada petugas KUA atau P3N:

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut Pihak Penerima Kuasa untuk menjadi Wali Nikah dalam Pelaksanaan
Proses Ijab Kabul menikahkan anak kami yaitu:

Nama : RIZKI AMALIA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Lubuk Sikaping, 20 Desember 1981
Agama : Islam
Pekerjaan : Polri
Alamat : Dusun 08 Rt/Rw.028 /008 Desa Gondang Rejo Kec.Pekalongan
Kab.Lampung Timur.
Binti : SOFIYANTO BIN NARTO
Status : Perawan

Jika dikemudian hari terjadi permasalahan yang berkaitan dengan pernikahan

tersebut maka segala urusan akan menjadi tanggung jawab saya pribadi dan saya
tidak akan melibatkan pihak lain. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan
sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak mana pun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.