Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA WALI NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Novian
Tempat Tanggal Lahir : Padang, 29 November 1975
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Jambi Suak Kandis Km. 6 Lorong Bambu, RT. 15 Desa
Muaro Kumpeh, Kecamatan Kumpeh Ulu, Kabupaten Muaro
Jambi, Provinsi Jambi
Dengan ini memberikan kuasa kepada Kepala KUA Kecamatan Tasikmadu, Kabupaten
Karanganyar, Provinsi Jawa Tengah :
Nama : H. Moh. Aziz, S.Ag,. M. Ag
NIK : 3313140510690001
Tempat Tanggal Lahir : Jepara, 05 Oktober 1969
Jabatan : Kepala KUA Tasikmadu
Alamat : Dawung RT. 01 Desa Kemiri, Kecamatan Kebakkramat,
Kabupaten Karanganyar, Provinsi Jawa Tengah

Untuk menikahkan anak kami yang bernama :


Nama : Septi Nur Rahmah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 17 September 2003
Pekerjaan : Islam
Binti : Novian
Status : Belum Kawin
Alamat : RT. 01 Desa Kalijirak, Kecamatan Tasikmadu, Kabupaten
Karanganyar, Provinsi Jawa Tengah.
Jika dikemudian hari menjadi permasalahan yang berkaitan dengan pernikahan tersebut maka
segala urusan akan menjadi tanggung jawab saya pribadi dan saya tidak akan melibatkan pihak
lain.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Jambi, 28 Agustus 2021


Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

NOVIAN H. MOH. AZIZ, S.AG,. M. AG

Anda mungkin juga menyukai