Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah anak kandung dari orang tua kami
Bapak. H.M. DJUSAR (Almarhum) Ibu HJ. SITI MARIYAM (Almarhumah).
Dengan ini menyatakan bahwa kami seluruh anak sepakat untuk menjual rumah
peninggalan orang tua kami tersebut
Mengetahui
Dengan ini menyatakan kami sebagai Ahli Waris dari Almarhum/Almarhumah orang tua
kami yang telah meninggal dunia menyetujui rumah dari H. M. Djusar (Datuk) dan Ibu Hj.
Siti Mariyam (Nyai) untuk di jual belikan kepada pihak kedua.
Demikianlah surat persetujuan ini kami buat dengan senang hati dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun. Dihadapan 3 orang cucu sebagai saksi, apabila di kemudian hari terjadi
sesuatu maka kami akan bertanggung jawab sepenuhnya dari segala tuntutan.
Mengetahui