SURAT KETERANGAN NIKAH SIRI

Yang bertanda tangan di bawa ini :

PIHAK LAKI-LAKI
Nama : OPAN SUSANDI Bin MAKMUN
Tempat Tanggal Lahir : Batu Raja, 12 Oktober 1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Perum. Taman Palmerah Indah Block C No. 45 RT. 20
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Warga Negara : Indonesia

PIHAK PEREMPUAN
Nama : LIA APRIANI Binti SUPRIADI
Tempat Tanggal Lahir : Lesung Batu, 17 April 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Lesung Batu Kec. Lintang Kanan
Kab. Empat Lawang Palembang
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Warga Negara : Indonesia

Dengan ini menyatakan bahwa pihak laki-laki bernama OPAN SUSANDI Bin MAKMUN telah
menikahi seorang wanita yang bernama LIA APRIANI Binti SUPRIYADI secara sah menurut
hokum agama Islam, dengan atau tanpa paksaan dari pihak manapun dan dalam keadaan sadar.
Pernikahan dilaksanakan pada hari Senin, 07 September 2020 bertempat di Lrg. Madrasah RT.
11 Kel. Tanjung Sari Kec. Jambi Timur Kota Jambi.

Nama saksi Pihak Laki-Laki : IQSAN : ______________

Pihak Perempuan : HERY : ______________
Dengan mas kawin berupa cincin setengah suku.

Jambi, 07 September 2020

Yang Menikahkan

USTAD KUNDURI

OPAN SUSANDI LIA APRIANI