SURAT PERNYATAAN

PEMBUATAN AKTA
KELAHIRAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama : AHMADMUHSININ
2 Bin : Sunardi
3 NIK : 1802020809910001
4 JenisKelamin : Laki-laki
5 TempatTglLahir : Purwodadi,08-09-1991
6 Setatus : Jejaka
7 WargaNegara : Indonesia
8 Agama : Islam
9 Pekerjaan : Petani/Pekebun
10 Alamat : DusunIVRT/RW.019/004 Kampung Purwodadi
Kecamatan BangunrejoKabupaten Lampung Tengah

Dengan ini saya menyatakan Bahwa saya sudah mempunyai AKTA KELAHIRAN namun
Sedang dalam perbaikan di karenakan salah tanggal lahir dan sedang di proses oleh pihak Kampung
Purwodadi.

Demikianlah Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani tanpa ada usur paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan seperlunya.

Purwodadi,12 Mei 2023

Yangmembuatpernyataan

AHMAD MUHSININ

Mengetahui
Kepala Kampung Purwodadi

SUBANDI,S.IP