Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TEMPAT TINGGAL

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : MISBAHUL MUNIR
Tempat/Tanggal Lahir : Probolinggo, 06 Maret 1986
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laik-laki
Alamat Lengkap : Dusun Nanas RT. 01 RW. 01 Desa Sumberdawe
Kecamatan Maron Kabupaten Probolinggo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan


Maron Kelurahan Sumberdawe
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumberdawe, 12 September 2022


Mengetahui Yang menyatakan
Kepala Desa Sumberdawe

TAUFIK, S.Pd. MISBAHUL MUNIR

Anda mungkin juga menyukai