PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

KECAMATAN WONOSARI
KEPALA DESA LOMBOK KULON
Jalan Pakisan No. 01
BONDOWOSO
Kode Pos 68282

SURAT KETERANGAN
Nomor : 400/103/430.12.14.1/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ;

Nama : SYAHID
Jabatan : KEPALA DESA LOMBOK KULON

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa ;

Nama : AHMAD SAIFI MIFTAH

Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal lahir : Bondowoso, 07 Juli 1999
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar/Santri
Nama Pesantren : Pondok Pesantren Salafiyah Syafi’iyah
Kamar : A 28
Pendidikan : SMP
Tahun Akadimik : 2013-2014

Putra dari seorang ;

Nama : HOSNAN TOHA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT.24 RW.06 Dusun Wonosroyo Barat
Desa : Lombok Kulon
Kecamatan : Wonosari
Kabupaten : Bondowoso

Benar-benar penduduk Desa Lombok Kulon dan selanjutnya orang tersebut di atas dari tanggal
04 s.d. 18 April 2014 benar-benar sakit sehingga tidak dapat kembali ke Pondok Pesantren
Salafiyah Syafi’iyah Sukorejjo-Situbondo sebagaimana Ketentuan Peraturan Pesantren.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lombok Kulon 01 Mei 2014

Kepala Desa

S YAH I D
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
KECAMATAN WONOSARI
KEPALA DESA LOMBOK KULON
Jalan Pakisan No. 01
BONDOWOSO
Kode Pos 68282

SURAT KETERANGAN
Nomor : 400/07/430.12.14.1/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ;

Nama : SYAHID
Jabatan : KEPALA DESA LOMBOK KULON

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa ;

Nama : SUSWATI
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal lahir : Bondowoso, 14 Januari 1991
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar/Santri
Nama Pesantren : Pondok Pesantren Nurul Jadid
Kamar : Gang I 1
Pendidikan : IAINJ
Tahun Akadimik : 2014-2015

Putra dari seorang ;

Nama : Rakmo
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT.13 RW.02 Dusun Krajan I
Desa : Lombok Kulon
Kecamatan : Wonosari
Kabupaten : Bondowoso

Benar-benar penduduk desa Lombok Kulon dan selanjutnya orang tersebut di atas tidak dapat
kembali ke Pondok Pesantren Nurul Jadid Paiton – Probolinggo sebagaimana Ketentuan
Peraturan Pesantren disebabkan ada Kepentingan Keluarga.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lombok Kulon 20 Januari 2014

Kepala Desa

S YAH I D
 Lombok Kulon, 10 Oktober 2012

Kepada Yth.
Kepala Desa Lombok Kulon
Di-
LOMBOK KULON.

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : MOH. SHALEH
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT.08 RW.03 Dusun Krajan II
Desa : Lombok Kulon
Kecamatan : Wonosari
Kabupaten : Bondowoso

Dengan ini kami memohon atas nama SITI ZAKIYAH agar dapatnya diberi sehingga
memperoleh keringanan biaya pendidikan di lembaga ini mengingat nama tersebut adalah benar-
benar dalam kategori Masyarakat Miskin ( MASKIN ).

Demikianpermohonan kami, atas bantuannya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,

H. ABD. BAHAR STINGTUR

 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
KECAMATAN WONOSARI
KEPALA DESA LOMBOK KULON
Jalan Pakisan No. 01
BONDOWOSO
Kode Pos 68282

SURAT KETERANGAN
Nomor : 400/85/430.12.14.1/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ;

Nama : SYAHID
Jabatan : KEPALA DESA LOMBOK KULON

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa ;

Nama : SAMSUL ARIFIN

Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal lahir : Bondowoso, 12 April 1969
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Sopir

Benar-benar penduduk desa Lombok Kulon dan selanjutnya orang tersebut di atas betul- betul
Bekerja di UD Berkah Pujer ( Suherman ) selama kurang lebih 5 tahun hingga saat ini.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebgaimana mestinya.

Lombok Kulon, 14 April2012

Kepala Desa

S YAH I D