PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

KECAMATAN LUNYUK
KANTOR DESA LUNYUK ODE
Jalan Sutan Zainuddin Nomor.11 A Lunyuk – Sumbawa ( 84373 )

SURAT KETERANGAN JANDA

NOMOR : 474.2/78/ Ds. L.Ode /I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lunyuk Ode Kecamatan Lunyuk Kabupaten
Sumbawa, menerangkan bahwa :

Nama : NURJANAH
Tempat/tanggal lahir : Lunyuk, 01 Juli1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Janda
Alamat : Rt. 05 Rw. 02 Dusun Lunyuk Ode B
Desa Lunyuk Ode Kecamatan Lunyuk

Bahwa yang tercantum namanya di atas sepanjang pengamatan/penelitian dan sepengetahuan

kami memang benar-benar seorang Janda yang ditinggal mati suaminya yang bernama
ARAHMAN B sejak Tahun 2013.

Demikian Surat Keterangan Janda ini kami buat dengan sebenar - benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lunyuk Ode, 31 Januari 2019

a.n Kepala Desa Lunyuk Ode
Sekretaris Desa

SYAWAL MUKHIDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
KECAMATAN LUNYUK
KANTOR KEPALA DESA LUNYUK ODE
Jalan Sutan Zainuddin Nomor.11 A Lunyuk – Sumbawa ( 84373 )

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 474.2/568/ Ds. L.Ode / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lunyuk Ode Kecamatan Lunyuk Kabupaten
Sumbawa, menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD SINJANG

Tempat/tanggal lahir : Lunyuk, 02 Mei 1967
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status : Duda (Cerai Hidup)
Alamat : Rt. 03 Rw. 02 Dusun Lunyuk Ode B
Desa Lunyuk Ode Kecamatan Lunyuk

Bahwa yang tercantum namanya di atas sepanjang pengamatan/penelitian dan sepengetahuan

kami memang benar-benar seorang duda (Cerai Hidup) kepada istrinya yang bernama SITI
MANTIS pada Tahun 2008.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar - benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lunyuk Ode, 20 Oktober 2017

Kepala Desa Lunyuk Ode

HERMANSYAH, S.Pd.SD
 Form 1-2/UGM/DPP/2016

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

KECAMATAN LUNYUK
KANTOR KEPALA DESA LUNYUK ODE
Jalan Sutan Zainuddin Nomor.11 A Lunyuk – Sumbawa ( 84373 )

SURATKETERANGAN
Nomor:522.31/270/Ds.L. Ode/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HERMANSYAH,S.Pd.SD
NIP :-
Jabatan : Kepala Desa
Kantor Kecamatan : Lunyuk
Alamat : Jalan Sutan Zainuddin Nomor 11 A Lunyuk Sumbawa

Sesuai dengan sumpah/ janji jabatan saya sebagai Kepala Desa menerangkan dengan sebenar-
benarnya bahwa:
Nama : SUHRIANA
NIK : 5204027112650006
Usia : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Rt.01 Rw.01 Dusun Lunyuk Ode A Desa Lunyuk Ode
Kecamatan Lunyuk.

Adalah benar berstatus sebagai warga kami yang tidak bekerja/berprofesi sebagai – dan
berpenghasilan rata-rata perbulan :Rp.- dengan jumlah tanggungan keluarga sejumlah 2 orang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan data yang diisikan sesuai
kondisi yang sesungguhnya untuk keperluan kelengkapan persyaratan administrasi registrasi
calon mahasiswa baru Universitas Gajah Mada.

Apabila di kemudian hari ditemukan perbedaan data, maka saya sanggup bertanggung jawab.

Lunyuk Ode,18 Mei 2016

Kepala Desa Lunyuk Ode

HERMANSYAH,S.Pd.SD