PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN LUWUK SELATAN

KELURAHAN JOLE
Jl. Pulau Komodo Luwuk Selatan-Sulawesi Tengah Kode Pos 94715

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3 / 183 / Pem

------------------------------------------ LURAH JOLE ---------------------------------------

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ABDUL MUTHALIB

Umur : 69 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin
Golongan Darah : -
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Terakhir : Jln. Pulau Komosdo, RT.001/RW.001 Kel.
Joe Kec. Luwuk Selatan Kab. Banggai

Adalah benar telah meninggal dunia pada:

Hari / Tanggal : Senin ,13 Februari 2013
Di : Di Rumah
Disebabkan Karena : SAKIT

Demikian Surat keterangan ini dibuat, dan diberikan kepada yang

bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Jole,26 April 2024

An.LURAH JOLE
SEKRETARIS

IRANDI ONENG,S,I.Kom
NIP. 19741231 201001 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN LUWUK SELATAN
KELURAHAN SIMPONG
Jl. Pulau Nias No. 19 Telp (0461) 3201201 Luwuk Selatan-Sulawesi Tengah Kode Pos 94715
e-mail : kelurahansimpong19@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3 / / Pemb Dan Kesmas

------------------------------------------ LURAH SIMPONG ---------------------------------------

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SULI ROSLI (ALMARHUMAH)

NIK : -
Tempat/Tgl. Lahir/Umur : PADANG, 30 MEI 1949
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status : KAWIN
Golongan Darah : -
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat Terakhir : JLN. JEND. SUDIRMAN KELURAHAN
SIMPONG KEC. LUWUK SELATAN
KABUPATEN BANGGAI PROP. SUL - TENG
Maksud : DIGUNAKAN UNTUK PENGURUSAN
AKTA KEMATIAN

Yang namanya tersebut diatas adalah benar – benar anggota masyarakat /

penduduk yang berdomisili di Wilayah Kelurahan Simpong, Kecamatan
Luwuk Selatan, Kabupaten Banggai, Provinsi Sulawesi Tengah dan benar
nama tersebut diatas telah meninggal dunia pada Tanggal 13 Januari 2012 di
Rumah Duka Jalan Jenderal Sudirmaan Kelurahan Simpong Kecamatan
Luwuk Selatan.
Demikian Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.
Simpong, 28 Februari 2018
LURAH SIMPONG,
 ISKANDAR LIMONU, S.I.Kom
NIP. 19690805 199101 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN LUWUK SELATAN
KELURAHAN SIMPONG
Jl. Pulau Nias No. 19 Telp (0461) 3201201 Luwuk Selatan-Sulawesi Tengah Kode Pos 94715
e-mail : kelurahansimpong19@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3 / / Pemb Dan Kesmas

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISKANDAR LIMONU, S.I.Kom

Jabatan : LURAH SIMPONG

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LUIMA TAYOM (ALMARHUMAH)

Tempat/Tgl. Lahir : -
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status : -
Golongan Darah : -
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : -
Alamat Terakhir : JL. JEND. SUDIRMAN
Maksud : DIGUNAKAN UNTUK PERSYARATAN
PENGURUSAN AKTA KEMATIAN

Yang namanya tersebut diatas adalah benar – benar anggota masyarakat /

penduduk RT. 11 / RW. 06 Lingkungan III Wilayah Kelurahan Simpong,
Kecamatan Luwuk Selatan, Kabupaten Banggai, Provinsi Sulawesi Tengah
dan benar telah meninggal dunia Pada Tanggal 09 Februari 2015 di
Kelurahan Simpong.
Demikian Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana perlunya..

Simpong, 12 Agustus 2016

LURAH SIMPONG,
NY.SULISTRIANINGSIH.R.SKM