PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

KECAMATAN KONDA
DESA LAMOMEA
Jl. (Poros Konda - Punggaluku ) Desa Lamomea Kec. Konda Kab. Konawe Selatan

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 140/ 339 / SK / DL /XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUKRI HAKIM
Jabatan : KEPALA DESA LAMOMEA

Denganinimenerangkan :

Nama : AKHMAD BAJURI

Nik : 7471040201600001
Tempat tanggal lahir : Jawa, 02-01-1960
JenisKelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun I Desa Lomomea Kec. Konda Kab. Konawe
Selatan

Bahwa nama tersebut di atas setelah dalam penelitian kami dan saat dikeluarkannya surat
keterangan ini, yang bersangkutan benar-benar Warga Dusun I Desa Lamomea Kecamatan
Konda Kabupaten Konawe Selatan dan yang tersebut diatas Adalah benar-benar AHLI WARIS
DARI ALMARHUMA IBU ASTIANA. Yang meninggal Dunia pada Senin, 05 September
2022 di RS. Bahteramas dan telah dikebumikan di Bombana SP3.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
gunakan sebagaimana mestinya.

Lamomea, 12 Desember 2022

AHLI WARIS KEPALA DESA LAMOMEA

AKHMAD BAJURI SUKRI HAKIM

 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
KECAMATAN KONDA
DESA LAMOMEA
Jl. (Poros Konda - Punggaluku ) Desa Lamomea Kec. Konda Kab. Konawe Selatan

SURAT KUASA AHLI WARIS

NOMOR: 140 //SK/DL/II/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUKRI HAKIM
Jabatan : KEPALA DESA LAMOMEA

DenganiniMenerangkanbahwa :
Nama : NOVIANTI, S.Pd,.
Tempat tanggal lahir : Labunti, 31-03-1990
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Dusun III Desa Lomomea Kec. Konda
Kab. Konawe Selatan
Selanjutnyadalamsuratkuasainidisebut(PENERIMA KUASA )

BenarsaudariAn.NOVIANTI, S.Pd,.AdalahpenerimaKuasa Dari Ahli Waris Ibu

Bungari(Almarhuma)AdapunSaudariNOVIANTI, S.Pd,.AdalahIstriDari Ahli Waris Pertama
An. RASULDan atas dasar Surat Keterangan Ahli WarisdariDesa Lamomea
No: 140/ /SKAW/DL/II/2022 maka dengan inidi BerikuasaUntukMengurus pengambilan Gaji
Pensiunan dan surat kelengkapan lainnya An. Ibu Bungari (Almarhuma) di BANK BRI
MANDONGA.

DemikiansuratKuasainidibuat agar dapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Lamomea, 26 Februari 2022

PenerimaKuasa Pemberi Kuasa

NOVIANTI, S.Pd,. RASUL

Mengetahui,
KepalaDesaLamomea

SUKRI HAKIM
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
KECAMATAN KONDA
DESA LAMOMEA
Jl. (Poros Konda - Punggaluku ) Desa Lamomea Kec. Konda Kab. Konawe Selatan

SURAT PERNYATAAN WARISAN TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MANSUR
Tempat, tanggal lahir : Lamomea, 01-07-1970
NIK : 7405070107700028
Pekerjaan : Petani.Pekebun
Alamat : Desa Lamomea Kec. Konda Kab. Konawe Selatan
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.
Nama :VIRA
Tempat, tanggal lahir : Lamomea, 23-05-1989
NIK : 7405076305890001
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Lamomea Kec. Konda Kab. Konawe Selatan
Disebut Pihak Kedua yang menerima warisan.
Pihak Pertama menyatakan memberikan sebidang tanah seluas 170 m² kepada
Pihak Kedua yang berlokasi di Dusun III Desa Lamomea Kecamatan Konda Kabupaten
Konawe Selatan .
Berikut ini adalah batas-batas tanah tersebut:
• Sebelah utara berbatasan dengan : LAUTE
• Sebelah timur berbatasan dengan : MANSUR
• Sebelah selatan berbatasan dengan : SAFAR
• Sebelah barat berbatasan dengan : LAUTE

Setelah surat warisan tanah ini telah ditandatangani oleh Pihak Pertama dan Pihak
Kedua, tanah yang disebutkan akan sepenuhnya menjadi hak dari Pihak Kedua.

Dengan demikian Surat warisan ini dibuat dengan sebenar–benarnya tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun, dibuat dengan keadaan sehat jasmani dan rohani dan dapat
digunakan dengan sebaik–baiknya.
Lamomea, 06 November 2022
Penerima Warisan Pemberi Warisan

VIRA MANSUR
Saksi-saksi:
1. Tati (Ibu Kandung Penerima) (..............................................)
2. Iwan (Saudara kandung Penerima) (..............................................)
3. Laute (..............................................)

Mengetahui,
KEPALA DESA LAMOMEA

SUKRI HAKIM
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
KECAMATAN KONDA
DESA LAMOMEA
Jl. (Poros Konda - Punggaluku ) Desa Lamomea Kec. Konda Kab. Konawe Selatan

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 140/ 339 / SK / DL /XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUKRI HAKIM
Jabatan : KEPALA DESA
Alamat : Desa Lomomea Kec. Konda Kab. Konawe Selatan
Dengan ini menerangkan :
Nama : ISTIANA
Nik : 7471044104660001
Tempat tanggal lahir : Jawa, 01-04-1966
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun I Desa Lomomea Kec. Konda Kab. Konawe Selatan
Bahwa nama tersebut di atas setelah dalam penelitian kami dan saat dikeluarkannya surat
keterangan ini, yang bersangkutan benar penduduk Desa Lamomea Dusun I Kecamatan
Konda Kabupaten Konawe Selatan dan Telah Meninggal Dunia pada Senin, 05 September
2022 di RS. Bahteramas dan telah dikebumikan di Bombana SP3. Selanjutnya diterangkan
bahwa daftar nama ahli waris yang sah dari Almarhum ISTIANA.

No. Nama Tempat, L Nik Hubungan

tanggal/lahir / dalam
P Keluarga
1. Putri Ayu Lestari Kendari, 13-05-2003 P 7471045305030002 Anak
2. Robi Arwani Kendari, 17-06-2006 L 7471041706060002 Anak
3. Dani Ragil Kendari, 02-03-2008 L 7471040203080003 Anak
4. Islina Ahmad Kendari, 08-11-2012 P 7471044811100004 Anak

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
gunakan sebagaimana mestinya.
Lamomea, 12 Desember 2022
KEPALA DESA LAMOMEA

SUKRI HAKIM