PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

KECAMATAN RAYA KAHEAN

NAGORI BANGUN RAYA
KODE POS : 21156

KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 470/ /NBR/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AISAH SIREGAR

Jabatan : Pj. PANGULU NAGORI BANGUN RAYA
KECAMATAN RAYA KAHEAN

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : RISNAWATI
2. Tempat & Tanggal Lahir : Bangun Raya, 20-02-1990
3. Alamat : Nagori Bangun Raya Kec. Raya Kahean,
Kab. Simalungun
4. Telah Meninggal Dunia Pada Tanggal : 22-08-2022

Berdasarkan bahan-bahan/ Keterangan yang ada pada kami, almarhum meninggalkan Ahli
Waris/ Suami sebagai berikut :
Nama : SUKRI ANDY
Tempat / Tanggal Lahir : Besitang, 10-10-1989
Alamat : Bangun Raya
RT/ RW :-/-
Kel/ Desa : Bangun Raya
Kecamatan : Raya Kahean
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarga Negaraan : Indonesia

Selanjutnya diterangkan bahwa semua Kuasa yang dimiliki dan urusan Alm. RISNAWATI di
serahkan kepada Ahli Waris SUKRI ANDY (Suami)

Demikianlah Surat Keterangan Ahli Waris ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bangun Raya, 25 Agustus 2022

Pj. PANGULU NAGORI
BANGUN RAYA
 AISAH SIREGAR
NIP. 19650930 198602 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

KECAMATAN RAYA KAHEAN
NAGORI BANGUN RAYA
KODE POS : 21156

KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 470/ /NBR/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JARAMEN SARAGIH
Jabatan : PANGULU NAGORI BANGUN RAYA
KECAMATAN RAYA KAHEAN
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama Lengkap : JUNIOSEN SINAGA
2. Tempat & Tanggal Lahir : Silawar, 07-06-1966
3. Alamat : Nagori Bangun Raya Kec. Raya Kahean,
Kab. Simalungun
4. Telah Meninggal Dunia Pada Tanggal : Jumat, 07-02-2020

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan Almarhum adalah
sebagai berikut :
1. Nama : TIOLINA JAWAK (Istri Syah)
Alamat : Nagori Bangun Raya, Kec. Raya Kahean, Kab. Simalungun
2. Nama : NOVIANITA SINAGA (Anak Kandung)
Alamat : Nagori Bangun Raya, Kec. Raya Kahean, Kab. Simalungun
3. Nama : JHON RAIBER SINAGA (Anak Kandung)
Alamat : Nagori Bangun Raya, Kec. Raya Kahean, Kab. Simalungun

Selanjutnya Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan memberi kuasa penuh
Kepada : TIOLINA JAWAK (Istri Syah) untuk mengurus segala urusan Almarhum.
Demikianlah Surat Keterangan Ahli Waris ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Bangun Raya, 17 Februari 2021
PANGULU NAGORI
Yang menyatakan :
BANGUN RAYA
1. TIOLINA JAWAK .................
2. NOVIANITA SINAGA .................
3. JHON RAIBER SINAGA .................

JARAMEN SARAGIH

Saksi – saksi :
Diketahui :
1. Elvi Merydiana Damanik : .................
Camat Raya Kahean
2. Jhon Henri Pardamean Purba : .................
FIRDAUS GIRSANG, S.Pt, MM
PEMBINA
NIP. 19710405 200604 1 006