PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN CIJAKU
DESA CIBEUREUM
Alamat : Jln. Desa Cibeureum Km 0 Cipeundeuy Desa Cibeureum Kec. Cijaku-Lebak

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

NOMOR : 141/ 003 /2008-Des/III/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cibeureum Kecamatan Cijaku
Kab.Lebak, menerangkan bahwa:

Nama : JAHADI
Tempat Tanggal Lahir : Lebak, 07-11-1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kp Cibeureum RT 001 RW 001 Desa Cibeureum
Kecamatan Cijaku Kabupaten Lebak.
Nomor KTP/NIK : 3602160711850002

Dengan ini menerangkan bahwa orang tersebut adalah :

1. Penduduk Desa Cibeureum Kecamatan Cijaku Kabupaten Lebak Provinsi Banten.

2. Berkelakuan Baik dalam kehidupan bermasyarakat.
3. Tidak pernah tersangkut perkara kriminalitas dengan instansi Kepolisian.
4. Tidak dalam setatus tahanan yang berwajib.
5. Tidak pernah terlibat dengan pengguna obat-obat terlarang.

Bedasarkan data dan catatan yang ada serta sepanjang sepengetahuan kami bahwa orang
tersebut: BERKELAKUAN BAIK.

Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :

“Pengantar Pembuatan SKCK di Kepolisian Republik Indonesia untuk Persyaratan Kerja di

Luar Negeri”

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Cibeureum, 14 Maret 2023
A/n. Kepala Desa Cibeureum
Sekretaris Desa

AMJAH, M.AP
NRPDes. 19910326201602.2056
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIJAKU
KANTOR KEPALA DESA CIBEUREUM
Alamat : Jln. Desa Cibeureum Km 0 Cipeundeuy Desa Cibeureum Kec. Cijaku-Lebak

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

NOMOR : 141/062/2008-Des/V/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cibeureum Kecamatan Cijaku
Kab.Lebak, menerangkan bahwa :

Nama : MEMED
Tempat Tanggal Lahir : Lebak, 20-12-1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Alamat : Kp Cibeureum RT 002 RW 001 Desa Cibeureum
Kecamatan Cijaku Kabupaten Lebak.
Nomor KTP/NIK : 3602160607940004

Dengan ini menerangkan bahwa orang tersebut adalah :

1. Penduduk Desa Cibeureum Kecamatan Cijaku Kabupaten Lebak Provinsi Banten.

2. Berkelakuan Baik dalam kehidupan bermasyarakat.
3. Tidak pernah tersangkut perkara kriminalitas dengan instansi Kepolisian.
4. Tidak dalam setatus tahanan yang berwajib.
5. Tidak pernah terlibat dengan pengguna obat-obat terlarang.

Bedasarkan data dan catatan yang ada serta sepanjang sepengetahuan kami bahwa orang
tersebut : BERKELAKUAN BAIK.

Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :

“Pengantar Pembuatan SKCK di Kepolisian Republik Indonesia untuk Persyaratan

Melamar Pekerjaan”

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Cibeureum, 17 Mei 2017
Mengetahui : A/n. Kepala Desa Cibeureum
Camat Cijaku Sekertaris Desa

…….……………………….. A M J A H, S.Sos
NIP. ……………………….. NRPDes. 19910326201602.2051
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIJAKU
KANTOR KEPALA DESA CIBEUREUM
Alamat : Jln. Desa Cibeureum Km 0 Cipeundeuy Desa Cibeureum Kec. Cijaku-Lebak

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 140/042/2008-Des/V/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa penduduk :

1. Nomor Induk Kependudukan : 3602162108930002

2. Nama Lengkap : UJANG
3. Tempat Tgl Lahir : Lebak, 21-08-1993
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Alamat : Kp Cipalabuh RT 004 RW 02 Desa Cibeureum
Kecamatan Cijaku Kabupaten Lebak - Banten.
6. Agama : Islam
7. Kewarganegaraan : WNI
8. Status Perkawinan : KAWIN

Berdasarkan keterangan yang bersangkutan telah kehilangan sebuah dompet kulit

berwarna Coklat kekuning-kuningan pada tanggal 19 Mei 2017 hari Jum,at malam jam 05.30
wib – 06.00 wib antara Kp. Ciranca Desa Cijaku – Kp. Cipalabuh Desa Cibeureum Kec. Cijaku,
adapun isi dompet tersebut antara lain :

1. KTP atas nama Ujang

2. STNK Motor Yamaha Vixon Nopol A 6098 L atas nama Jaenal
3. STNK Honda Supra Nopol B 6449 NLD atas nama Paulus
4. Perhiasan Kalung Emas 7 gram
5. Dll.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk ditindak

lanjuti/dilaporkan ke pihak berwenang.

Cibeureum, 20 Mei 2017

A/n. Kepala Desa Cibeureum
Kaur Keuangan

DEDE RAHMAN, SE
NRPDes. 19770207201602.2037
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIJAKU
KANTOR KEPALA DESA CIBEUREUM
Alamat : Jln. Desa Cibeureum Km 0 Cipeundeuy Desa Cibeureum Kec. Cijaku-Lebak

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 140/042/2008-Des/IV/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa penduduk :

9. Nomor Induk Kependudukan : 3602166002980002

10. Nama Lengkap : OMSIH
11. Tempat Tgl Lahir : Lebak, 19-07-1997
12. Jenis Kelamin : Perempuan
13. Alamat : Kp Cibeureum RT 02 RW 01 Desa Cibeureum
Kecamatan Cijaku Kabupaten Lebak - Banten.
14. Status Perkawinan : BELUM KAWIN

Berdasarkan Data Desa Cibeureum Kecamatan Cijaku Kabupaten Lebak, dengan ini
telah terjadi kekeliruan dalam penulisan identitas pada NIK Kartu Tanda Penduduk Elektronik
dan Kartu Keluarga (KK) dengan rincian sebagai berikut :

6. Pada isian NIK Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga

- Tertulis : 360216 (600298) 0002
- Tidak sesuai dengan data Tgl. Lahir : 600298 / (20-02-1998)
- Data Tanggal Lahir yang disesuaikan adalah : 19-07-1997

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Cibeureum, 26 April 2017
A/n. Kepala Desa Cibeureum
Sekertaris Desa

A M J A H, S.Sos
NRPDes. 19910326201602.2051