PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN CIJAKU
DESA CIBEUREUM
Jln. .Cipeundeuy – Cibeureum Km-0 Desa Cibeureum Kecamatan Cijaku Kode Pos 42395

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 470/ ….. / 2008-Des/ VIII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cibeureum Kecamatan Cijaku Kabupaten
Lebak , menerangkan :
Nama : SAPEI
NIK : 3602161611920
Tempat tgl lahir : Lebak, 16-11-1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp Cisalak RT/RW 003 /002, Desa Cibeureum
Kecamatan Cijaku Kabupaten Lebak.

Nama tersebut adalah benar – benar warga kami yang bertempat tinggal di Kp Cisalak
RT/RW 003 /002 Desa Cibeureum Kecamatan Cijaku Kabupaten Lebak Provinsi Banten dan
orang tersebut adalah sebagai pelaku Usaha Mikro Kecil dan Menengah (UMKM) di wilayah
Desa Cibeureum Kecamatan Cijaku yang bergerak di bidang Warungan, Jualan BBM (Bensin
dan Solar). yang berlokasi di alamat tempat tinggal tersebut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, semoga bisa dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Cibeureum, 15 Agustus 2022
A/n.Kepala Desa Cibeureum
Sekretaris Desa Cibeureum

AMJAH, S.Sos
NRPDes. 19910326201602.2056
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIJAKU
DESA CIBEUREUM
Jln. .Cipeundeuy – Cibeureum Km-0 Desa Cibeureum Kecamatan Cijaku Kode Pos 42395

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 470/ ….. / 2008-Des/ VIII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cibeureum Kecamatan Cijaku Kabupaten
Lebak , menerangkan :
Nama : SAPEI
NIK : 3602160208680001
Tempat tgl lahir : Lebak, 02-08-1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp Cisalak RT/RW 003 /002, Desa Cibeureum
Kecamatan Cijaku Kabupaten Lebak.
Nama tersebut diatas adalah benar warga Desa kami, dan memiliki jenis Usaha Alat Mesin yang
menggunakan bahan bakar RON 90 (Pertalite), Adapun alat meson tersebut adalah :
No Jenis Alat Mesin Jumlah Unit Fungsi Alat/Jasa Usaha Kebutuhan BBM Jenis tertentu
. liter per hari
1. SENSO 2 (Dua) Pemotong Kayu 60 Hari

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Reg Kec : ……………………………..

Tanggal : ……………………………..
Cibeureum, 22 Agustus 2022
Mengetahui : A/n.Kepala Desa Cibeureum
Camat Cijaku Kasi Ekbang dan Kesra

Drs. ALI RACHMAN, M.SI UMIN

NIP. 19660514 199301 1 001 NRPDes. 19961130201602.2056
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIJAKU
KANTOR KEPALA DESA CIBEUREUM
Alamat : Jln Desa Cibeureum, Km.0 Kp. Cipeundeuy Kecamatan Cijaku Kode Pos 42395

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / 018 / DS-2008 / IV / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cibeureum Kecamatan Cijaku
Kabupaten Lebak , menerangkan :

Nama : JAMAL RUDIANTO

NIK : 3602162403000002
Tempat tgl lahir : Lebak, 7 Oktober 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp Cipeundeuy , RT/RW 001/003 Desa Cibeureum
Kecamatan Cijaku Kabupaten Lebak

Nama tersebut berdasarkan hasil penelusuran dan buku data penduduk Desa Cibeureum adalah
benar –benar warga kami yang bertempat tinggal di Kp. Cipeundeuy RT/RW 001 / 003 Desa Cibeureum
Kecamatan Cijaku Kabupaten Lebak Provinsi Banten. .

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, semoga bisa dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cibeureum, 19 April 2017

a/n Kepala Desa Cibeureum
KAUR KEUANGAN

DEDE RAHMAN, S.E

NRPDeS. 19770207201602.2037