PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN CIBEBER
KANTOR KEPALA DESA CITOREK TENGAH
Jl. Raya Citorek-Warungbanten Km 01 Kode Pos 42394

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4/ /Ds-2002/VII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Citorek Tengah, Kecamatan Cibeber,
Kabupaten Lebak. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SARYAMAH
Tempat/Tgl Lahir : Lebak, 11-12-1982
Alamat : Kp. Naga II RT/RW 007/002 Desa Citorek Tengah
Kec. Cibeber, Kab. Lebak, Banten.
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Benar nama tersebut diatas salah satu warga kami dan menurut sepengetahuan data
yang ada pada kami nama tersebut di atas berstatus Cerai Mati.

Demikian surat keterangan ini, dibuat dengan sebenar-benarnya dan kepada

pihak/Itansi yang terkait mohon maklum.

Citorek Tengah, 14 Juli 2022

An.Kepala Desa Citorek Tengah

HERMA FIRMANSYAH
NRPDes. 19780902201907.2038
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIBEBER
KANTOR KEPALA DESA CITOREK TENGAH
Jl. Raya Citorek-Warungbanten Km 01 Kode Pos 42394

SURAT KETERANGAN CERAI

Nomor : 474.4/ /Ds-2002/XII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Citorek Tengah, Kecamatan Cibeber,
Kabupaten Lebak. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : JARKI
Tempat/Tgl Lahir : Lebak, 05-09-1980
Alamat : Kp. Naga II Ds Citorek
Tengah, Kec. Cibeber, Kab. Lebak, Banten.
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani

2. Nama : MUSNIAH
Tempat/Tgl Lahir : Lebak, 08 Juni 1983
Alamat : Kp. Naga 2 RT/RW 009/002 Ds Citorek
Tengah, Kec. Cibeber, Kab. Lebak, Banten.
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Benar nama tersebut diatas salah satu warga kami dan menurut sepengetahuan data
yang ada pada kami mereka Bercerai pada tanggal : 10-10-2010

Demikian surat keterangan ini, dibuat dengan sebenar-benarnya dan kepada

pihak/Itansi yang terkait mohon maklum.

Citorek Tengah, 25 Desember 2017

An.Kepala Desa Citorek Tengah
Kaur Umum

ALMASURI
NRPDes. 19960803201907.2056
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIBEBER
KANTOR KEPALA DESA CITOREK TENGAH
Jl. Raya Citorek-Warungbanten Km 01 Kode Pos 42394

SURAT KETERANGAN CERAI

Nomor : 474.4/ /Ds-2002/XII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Citorek Tengah, Kecamatan Cibeber,
Kabupaten Lebak. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : ABANG
Tempat/Tgl Lahir : Lebak, 06-08-1963
Alamat : Kp. Cicurug RT/RW 002/003 Ds Citorek
Tengah, Kec. Cibeber, Kab. Lebak, Banten.
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani

2. Nama : IYUM
Tempat/Tgl Lahir : Lebak, 02 – 11 - 1973
Alamat : Kp. Cicurug RT/RW 002/003 Ds Citorek
Tengah, Kec. Cibeber, Kab. Lebak, Banten.
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Benar nama tersebut diatas salah satu warga kami dan menurut sepengetahuan data
yang ada pada kami mereka Bercerai pada tanggal : 2010

Demikian surat keterangan ini, dibuat dengan sebenar-benarnya dan kepada

pihak/Itansi yang terkait mohon maklum.

Citorek Tengah, 25 Desember 2017

An.Kepala Desa Citorek Tengah
Kaur Umum

ALMASURI
NRPDes. 19960803201907.2056
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIBEBER
KANTOR KEPALA DESA CITOREK TENGAH
Jl. Raya Citorek-Warungbanten Km 01 Kode Pos 42394

SURAT KETERANGAN CERAI

Nomor : 474.4/ /Ds-2002/I/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Citorek Tengah, Kecamatan Cibeber,
Kabupaten Lebak. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama :
Tempat/Tgl Lahir : Lebak, 06-08-1963
Alamat : Kp. Cicurug RT/RW 002/003 Ds Citorek
Tengah, Kec. Cibeber, Kab. Lebak, Banten.
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani

2. Nama : IYUM
Tempat/Tgl Lahir : Lebak, 02 – 11 - 1973
Alamat : Kp. Cicurug RT/RW 002/003 Ds Citorek
Tengah, Kec. Cibeber, Kab. Lebak, Banten.
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Benar nama tersebut diatas salah satu warga kami dan menurut sepengetahuan data
yang ada pada kami mereka Bercerai pada tanggal : 2010

Demikian surat keterangan ini, dibuat dengan sebenar-benarnya dan kepada

pihak/Itansi yang terkait mohon maklum.

Citorek Tengah, 25 Desember 2017

An.Kepala Desa Citorek Tengah
Kaur Umum

ALMASURI
NRPDes. 19960803201907.2056
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIBEBER
KANTOR KEPALA DESA CITOREK TENGAH
Jl. Raya Citorek-Warungbanten Km 01 Kode Pos 42394

SURAT KETERANGAN CERAI

Nomor : 474.4/ /Ds-2002/II/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Citorek Tengah, Kecamatan Cibeber,
Kabupaten Lebak. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : ANUNG
Tempat/Tgl Lahir : Lebak, 03-05-1980
Alamat : Kp. Naga II RT/RW 008/002 Ds Citorek
Tengah, Kec. Cibeber, Kab. Lebak, Banten.
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani

2. Nama : SANAH
Tempat/Tgl Lahir : Lebak, 02 – 11 - 1983
Alamat : Kp. Naga II RT/RW 004/002 Ds Citorek
Tengah, Kec. Cibeber, Kab. Lebak, Banten.
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Benar nama tersebut diatas salah satu warga kami dan menurut sepengetahuan data
yang ada pada kami mereka Bercerai pada tanggal : ……………

Demikian surat keterangan ini, dibuat dengan sebenar-benarnya dan kepada

pihak/Itansi yang terkait mohon maklum.

Citorek Tengah, 06 Februari 2018

An.Kepala Desa Citorek Tengah
Sekretaris

YENDI ASMOKUNCORO
NIP. 197706092010011008
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIBEBER
KANTOR KEPALA DESA CITOREK TENGAH
Jl. Raya Citorek-Warungbanten Km 01 Kode Pos 42394

SURAT KETERANGAN CERAI

Nomor : 474.4/ /Ds-2002/II/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Citorek Tengah, Kecamatan Cibeber,
Kabupaten Lebak. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : ANUNG
Tempat/Tgl Lahir : Lebak, 03-05-1980
Alamat : Kp. Naga II RT/RW 008/002 Ds Citorek
Tengah, Kec. Cibeber, Kab. Lebak, Banten.
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani

2. Nama : SANAH
Tempat/Tgl Lahir : Lebak, 02 – 11 - 1983
Alamat : Kp. Naga II RT/RW 004/002 Ds Citorek
Tengah, Kec. Cibeber, Kab. Lebak, Banten.
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Benar nama tersebut diatas salah satu warga kami dan menurut sepengetahuan data
yang ada pada kami mereka Bercerai pada tanggal : ……………

Demikian surat keterangan ini, dibuat dengan sebenar-benarnya dan kepada

pihak/Itansi yang terkait mohon maklum.

Citorek Tengah, 06 Februari 2018

An.Kepala Desa Citorek Tengah
Sekretaris

YENDI ASMOKUNCORO
NIP. 197706092010011008
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIBEBER
KANTOR KEPALA DESA CITOREK TENGAH
Jl. Raya Citorek-Warungbanten Km 01 Kode Pos 42394

SURAT KETERANGAN CERAI

Nomor : 474.4/ 47/Ds-2002/II/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Citorek Tengah, Kecamatan Cibeber,
Kabupaten Lebak. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : MAMAT SANTOMI

Tempat/Tgl Lahir : Lebak, 13-03-19873
Alamat : Kp. Naga I Ds Citorek
Tengah, Kec. Cibeber, Kab. Lebak, Banten.
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani

2. Nama : UMYATI
Tempat/Tgl Lahir : Lebak, 09-02-1972
Alamat : Kp. Naga 1 RT/RW 002/001 Ds Citorek
Tengah, Kec. Cibeber, Kab. Lebak, Banten.
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Benar nama tersebut diatas salah satu warga kami dan menurut sepengetahuan data
yang ada pada kami mereka Bercerai pada tanggal : 15-06-2010

Demikian surat keterangan ini, dibuat dengan sebenar-benarnya dan kepada

pihak/Itansi yang terkait mohon maklum.

Citorek Tengah, 28 Februari 2018

An.Kepala Desa Citorek Tengah
Kaur Umum

ALMASURI
NRPDes. 19960803201907.2056
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIBEBER
KANTOR KEPALA DESA CITOREK TENGAH
Jl. Raya Citorek-Warungbanten Km 01 Kode Pos 42394

SURAT KETERANGAN CERAI

Nomor : 474.4/ 178-Kasi Pem & Trantib

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Citorek Tengah, Kecamatan Cibeber,
Kabupaten Lebak. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : ANUNG
Tempat/Tgl Lahir : Lebak, 03-05-1980
Alamat : Kp. Naga II RT.009 RW.002 Ds Citorek
Tengah, Kec. Cibeber, Kab. Lebak, Banten.
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani

2. Nama : SANAH
Tempat/Tgl Lahir : Lebak,
Alamat : Kp. Naga II RT/RW 004/002 Ds Citorek
Tengah, Kec. Cibeber, Kab. Lebak, Banten.
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Benar nama tersebut diatas salah satu warga kami dan menurut sepengetahuan data
yang ada pada kami mereka Bercerai pada tahun : 2011

Demikian surat keterangan ini, dibuat dengan sebenar-benarnya dan kepada

pihak/Itansi yang terkait mohon maklum.

Citorek Tengah, 28 Juni 2018

An.Kepala Desa Citorek Tengah
Sekdes

YENDI ASMOKUNCORO
NIP. 197706092010011008
 SURAT KETERANGAN CERAI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : AMSARI
Umur : 39 Tahun
Alamat : Desa Sindanglaya Kec. Sobang
Kab. Lebak,Banten.
Di sebut Pihak Pertama

2. Nama : RUMSAH
Umur : 42 Tahun
Alamat : Desa Sindanglaya Kec. Sobang
Kab. Lebak, Banten.
Disebut Pihak Kedua

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, telah sepakat untuk bercerai atau mengakhiri
hubungan sebagai suami istri dengan berbagai alasan yang tidak bisa disebutkan.

Demikian surat keterangan ini, dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk

dipergunakan sebagai mana mestinya.

Sobang, 08 Juni 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RUMSAH AMSARI