Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN RANGKASBITUNG
KANTOR DESA CITERAS
Jl. Raya Prof. Dr. Ir. Soetami KM. 12 Citeras – Rangkasbitung Kab. Lebak

SURAT KETERANGAN CERAI


Nomor : 427/045-SK/Ds.CTR/IV/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Citeras Kecamatan Rangkasbitung
Kabupaten Lebak – Banten, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NANI
Tempat, Tgl. Lahir : Lebak, 05-08-1972
NIK : 3602144508720003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Binong RT/RW. 002/004 Desa Citeras Kecamatan
Rangkasbitung Kabupaten Lebak Provinsi Banten

Benar nama tersebut warga Desa Citeras Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak, dan menurut data
dari Kantor Desa Citeras bahwa yang bersangkutan Benar saat ini berstatus :

1. CERAI HIDUP / JANDA

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Rangkasbitung, 03 April 2023
KEPALA DESA CITERAS

MAMAD MADRAI

Anda mungkin juga menyukai