PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN RANGKASBITUNG
KELURAHAN MUARACIUJUNG TIMUR
Jl. Dewi Sartika. No. 3 L Komplek Pendidikan TLP ( 0252) 209913
Email : kelurahanmctrksbitung@gmail.com
Rangkasbitung – Lebak 42314

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / / /III/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Nameng Kecamatan Rangkasbitung
Kabupaten Lebak, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Kelompok Tani : GAPOKTAN SUMBER TANI

Alamat : Kp. Barangbang RT.004 RW.013
Kelurahan Muara Ciujung Timur Kec. Rangkasbitung
Kabupaten Lebak Prov. Banten
Bidang / Klasifikasi : Pertanian
Benar kelompok tani tersebut diatas beralamat serta berdomisili Di Wilayah
Kp.Barangbang RT.004 RW.013 Kelurahan Muara Ciujung Timur Kecamatan Rangkasbitung
Kab.Lebak Prov. Banten dan sebagai Pimpinan/Penanggung Jawab dari Kelompok Tani tersebut
dibawah ini :
Nama : ASKUN
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat Tgl Lahir : Indramayu, 01-07-1966
NIK : 3602140107660009
Alamat : Kp.Barangbang RT.004 RW.013
Kelurahan Muara Ciujung Timur Kec. Rangkasbitung
Kabupaten Lebak Prov. Banten
Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya,
dan kepada pihak yang berkepentingan agar dapat membantunya.

Rangkasbitung, 03 Maret 2023

Lurah Muara Ciujung Timur

MADTUKI, S.Pd
NIP. 196802291991031005