PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN WARINGINKURUNG
KANTOR DESA SUKABARES
Jl. Keramat – waringinkurung kp. Rencong Rt/Rw 008/009 Desa Sukabares

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : 471/03/Ds.06-2007/I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku Kepala Desa Sukabares Kecamatan
Waringinkurung Kabupaten Serang menerangkan sebenarnya bahwa ;

Nama : SUWANDI

Jabatan : Koordinator KKM Sukabares Karya Bakti

Nama Program : PAMSIMAS

Alamat : KP. Gulacir RT.009 RW.003 Desa Sukabares

Nama tersebut benar berada dilingkungan Desa kami, serta sepengetahuan kami masih
berdomisili di alamat diatas.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, kepada yang berkepentingan /
berwenang agar mengetahui adanya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabares 03 Januari 2022

Kepala Desa Sukabares

(ULFI. S.Pd.I)
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN WARINGINKURUNG
KANTOR DESA SUKABARES
Jl. Keramat – waringinkurung kp. Rencong Rt/Rw 008/009 Desa Sukabares

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku Kepala Desa SukabaresKecamatan
WaringinkurungKabupaten Serang - Banten menerangkan sebenarnya bahwa ;

Nama :

Jabatan : Ketua Satuan Pelaksana (SATLAK)

Nama Program : PAMSIMAS III

Alamat :

Nama tersebut benar berada dilingkungan Desa kami, serta sepengetahuan kami masih
berdomisili di alamat diatas.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, kepada yang berkepentingan /
berwenang agar mengetahui adanya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabares 03 Januari

2022Kepala Desa Sukabares

(ULFI. S.Pd.I)
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN WARINGINKURUNG
KANTOR DESA SUKABARES
Jl. Keramat – waringinkurung kp. Rencong Rt/Rw 008/009 Desa Sukabares

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : 471/03/282/SKD/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku Kepala Desa Sukabares Kecamatan
Padarincang Kabupaten Serang menerangkan sebenarnya bahwa ;

Nama :

Jabatan : Unit Kerja Keuangan / Bendahara KKM SUKABARES KARYA BAKTI

Nama Program : PAMSIMAS
Alamat :

Nama tersebut benar berada dilingkungan Desa kami, serta sepengetahuan kami masih
berdomisili di alamat diatas.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, kepada yang berkepentingan /
berwenang agar mengetahui adanya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabares 03 Januari 2022

Kepala Desa Sukabares

( ULFI.S.Pd.I )
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN WARINGINKURUNG
KANTOR DESA SUKABARES
Jl. Keramat – waringinkurung kp. Rencong Rt/Rw 008/009 Desa Sukabares

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : 471/03/282/SKD/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku Kepala Desa Sukabares Kecamatan
Padarincang Kabupaten Serang menerangkan sebenarnya bahwa ;

Nama :
Jabatan : Unit Kerja Eknis Sam & Sanitasi KKM SUKABARES KARYA BAKTI
Nama Program : PAMSIMAS
Alamat :

Nama tersebut benar berada dilingkungan Desa kami, serta sepengetahuan kami masih
berdomisili di alamat diatas.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, kepada yang berkepentingan /
berwenang agar mengetahui adanya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabares 03 Januari 2022

Kepala Desa Sukabares

( ULFI.S.Pd.I)
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN WARINGINKURUNG
KANTOR DESA SUKABARES
Jl. Keramat – waringinkurung kp. Rencong Rt/Rw 008/009 Desa Sukabares

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : 471/03/282/SKD/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku Kepala Desa Sukabares Kecamatan
Padarincang Kabupaten Serang menerangkan sebenarnya bahwa ;

Nama :

Jabatan : Unit Kerja PHBS KKM SUKABARES KARYA BAKTI

Nama Program : PAMSIMAS III.
Alamat :

Nama tersebut benar berada dilingkungan Desa kami, serta sepengetahuan kami masih
berdomisili di alamat diatas.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, kepada yang berkepentingan /
berwenang agar mengetahui adanya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabares 03 Januari 2
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN WARINGINKURUNG
KANTOR DESA SUKABARES
Jl. Keramat – waringinkurung kp. Rencong Rt/Rw 008/009 Desa Sukabares

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : 471/03/282/SKD/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku Kepala Desa Sukabares Kecamatan
Padarincang Kabupaten Serang menerangkan sebenarnya bahwa ;

Nama :
Jabatan : Unit Pengaduan Masyarakat KKM SUKABARES KARYA BAKTI
Nama Program : PAMSIMAS III.
Alamat :

Nama tersebut benar berada dilingkungan Desa kami, serta sepengetahuan kami masih
berdomisili di alamat diatas.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, kepada yang berkepentingan /
berwenang agar mengetahui adanya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabares 03 Januari 2
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN WARINGINKURUNG
KANTOR DESA SUKABARES
Jl. Keramat – waringinkurung kp. Rencong Rt/Rw 008/009 Desa Sukabares

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :

PENETAPAN KOORDINATOR KELOMPOK

KESWADAYAAN MASYARAKAT ( KKM )
Berdasarkan hasil rapat Pleno Pembentukan KKM yang dilaksanakan pada tanggal
03 Januari 2022 di Desa Sukabares Kecamatan Waringinkurung Kabupaten Serang – Banten,
maka dengan ini diputuskan bahwa nama yang tertera dibawah ini adalah :

Nama : SUWANDI
Jabatan : Koordinator KKM Sukabares Karya Bakti

Nama Program : PAMSIMAS

Alamat : KP. Gulacir RT.009 RW.003 Desa Sukabares

Ditetapkan sebagai KOORDINATOR KKM “ SUKABARES KARYA BAKTI ” , Desa

Sukabares yang bertugas untuk merencanakan dan mengelola Program PAMSIMAS Tahun
2022 yang ada di desa Sukabares

Demikian surat keputusan ini dibuat dan ditetapkan sebagaimana yang diperlukan dan untuk
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Desa Sukabares

Pada Tanggal : 03 Januari 2022
Kepala Desa Sukabares

( ULFI.SPd.I )
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN WARINGINKURUNG
KANTOR DESA SUKABARES
Jl. Keramat – waringinkurung kp. Rencong Rt/Rw 008/009 Desa Sukabares

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :

PENETAPAN UNIT KERJA SATLAK

KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT ( KKM )

Berdasarkan hasil rapat Pleno Pembentukan KKM yang dilaksanakan pada tanggal
03 Januari Tahun 2022 di Desa Sukabares Kecamatan Waringinkurung Kabupaten Serang
– Banten, maka dengan ini diputuskan bahwa nama yang tertera dibawah ini adalah

Nama :

Jabatan : Ketua Satuan Pelaksana (SATLAK)

Nama Program : PAMSIMAS

Alamat : KP. Gulacir RT.009 RW.003 Desa Sukabares

Ditetapkan sebagai SATUAN PELAKSANA (SATLAK) KKM “SUKABARES KARYA

BAKTI .. ” , Desa Sukabares yang bertugas untuk merencanakan dan mengelola Program PAMSIMAS
Tahun 2022 yang ada di desa Sukabares

Demikian surat keputusan ini dibuat dan ditetapkan sebagaimana yang diperlukan dan untuk
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Desa Sukabares

Pada Tanggal : 03 Januari 2022
Kepala Desa Sukabares

( ULFI.S.Pd.I )
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN WARINGINKURUNG
KANTOR DESA SUKABARES
Jl. Keramat – waringinkurung kp. Rencong Rt/Rw 008/009 Desa Sukabares

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :

PENETAPAN UNIT KERJA KEUANGAN / BENDAHARA

KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT ( KKM )

Berdasarkan hasil rapat Pleno Pembentukan KKM yang dilaksanakan pada tanggal 03 Januari
Tahun 2022 di Desa Sukabares Kecamatan Waringinkurung Kabupaten Serang – Banten,
maka dengan ini diputuskan bahwa nama yang tertera dibawah ini adalah

Nama :

Jabatan : Unit Kerja Keuangan / Bendahara KKM SUKABARES KARYA BAKTI

Nama Program : PAMSIMAS

Alamat : KP. Gulacir RT.009 RW.003 Desa Sukabares

Ditetapkan sebagai UNIT KERJA KEUANGAN / BENDAHARA KKM

“SUKABARES KARYA BAKTI ” ,Desa Sukabares yang bertugas untuk

merencanakan dan mengelola Program PAMSIMAS Tahun 2022 yang ada di

desa Sukabares

Demikian surat keputusan ini dibuat dan ditetapkan sebagaimana yang diperlukan dan untuk
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Desa Sukabares

Pada Tanggal : 03 Januari 2022

Kepala Desa Sukabares

( ULFI.S.Pd.I )
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN WARINGINKURUNG
KANTOR DESA SUKABARES
Jl. Keramat – waringinkurung kp. Rencong Rt/Rw 008/009 Desa Sukabares

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA

Nomor : / / /I/2022

Tentang :
PEMBENTUKAN KELOMPOK PENGELOLA SARANA AIR MINUM DAN SANITASI (KP-SPAMS)
DI DESA SUKABARES KECAMATAN WARINGINKURUNG TAHUN 2022

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka pelaksanaan Program Penyediaan Air Minum

dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS) agar dapat berjalan
lancar, efektif tepat sasaran dan berkesinambungan perlu diambil
langkah-langkah kebijakan oprasional yang terkordinasi bersama
masyarakat dan Dinas Terkait.

b. Bahwa guna kelancaran program sebagaimana dimaksud pada poin

(a) diatas perlu di bentuk badan pengelola sarana Program Penyedian
Sarana Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS) di
Desa Sukabarestahun 2018 yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Desa.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang pembentukan

Propinsi Banten.
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan
daerah.
3. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemeritahan daerah.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan
Pemerintah dan kewenangan Propinsi sebagai daerah Otonom.
5. Perda kabupaten Serang Nomor 4 tahun 2002 tentang pembentukan
Organisasi dan tatakerja Perangkat Kabupaten Serang.

6. Perda Nomor 14 tahun 2004 tentang Pemerintahan Desa.

Memperhatikan : 1. Pedoman Pengelolaan Program Pamsimas Tahun 2018

2. Hasil Musyawarah Pembentukan KP-SPAMS Desa Ciomas Kec.

Padarincang tanggal 02 November Tahun 2018
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Kelompok Pengelola Sarana Program Penyediaan Air

Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat di Desa SukabaresKec.
Padarincang

KEDUA : Tugas Pokok KP-SPAMS

1. Mengelola Organisasi dan usaha lembaga KP-SPAMS di

masyarakat.
2. Berperan aktif dalam upaya mempertinggi kwalitas kehidupan
masyarakat.
3. Memperkokoh perekonomian masyarakat sebagai dasar
kekuatan ketahanan perekonomian nasional.
4. Berpartisipasi dalam kegiatan usaha yang diselenggarakan oleh
lembaga.
5. Sebagai lembaga pemberdayaan yang merupakan wahana
integritas sosial dan menjembatani kesenjangan sosial-
ekonomi, wilayah, golongan, agama, dan etnis.
6. Sebagai mitra NGO, Pemerintah dan swasta dalam upaya
pelayanan masyarakat kecil melalui pelayanan air bersih dan
kesehatan lingkungan.

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini di

bebankan kepada Anggaran Pendapatan Belanja Desa.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

akan diadakannya perubahan dan atau perbaikan sebagaimana
mestinya, apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
didalam penetapannya.

Ditetapkan di : Desa Sukabares

Pada tanggal : 03 Januari 2022
KEPALA DESA SUKABARES

ULFI.S.Pd.I

Tembusan disampaikan :
1. Yth. Ketua DPMU kab. Serang
2. Yth. Koordinator fasilitator Kab. Serang
3. Yth. DMAC Kab. Serang
4. Arsip
Lampiran Surat Keputusan Kepala Desa Sukabares:
Nomor : 141.1/1/KP-SPAMS/XI/2018
Tanggal : 03 Januari 2022
Tentang : Pembentukan Kelompok Pengelola Sarana Penyediaan
Air Minum Dan Sanitasi (KP-SPAMS) Desa
SukabaresKecamatan WaringinkurungKab. Serang.

Susunan kepengurusan Kelompok Pengelola Sarana Penyediaan Air Minum

Dan Sanitasi
KP-SPAMS Desa Sukabares

1. Badan Penasehat : Kepala Desa Sukabares

2. Ketua : SUWANDI

3. Sekretaris :

4. Bendahara :

5. Seksi Teknis Air Minum :

6. Seksi Sanitasi dan Kesehatan :

7. Seksi Perawatan :

8. Koor. Pengguna Sarana ( KPS )

- KPS 1 :

- KPS 2 :

- KPS 3 :

- KPS 4 :