PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN PASIRKUDA
KANTOR KEPALA DESA KARANGJAYA
Alamat : Kp. Warungserab ,Desa Karangjaya, Kecamatan Pasirkuda Kabupaten Cianjur 43267

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 12/410/PEM.VI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Nama : SUKMANA
b. Jabatan : Kepala Desa Karangjaya, Kec. Pasirkuda - Cianjur

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama Lembaga : SMP NEGERI 4 PASIRKUDA
b. NPSN : 60733362
c. Alamat : Kp. Banyuwangi RT 001 RW. 001
Desa Karangjaya Kec. Pasirkuda – Cianjur.

Nama Lembaga SMP NEGERI 4 PASIRKUDA tersebut di atas betul – betul berada di
wilayah Desa kami yang telah berdiri sejak 21 September 2012.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Karangjaya, 27 Juli 2023

Camat Pasirkuda Kepala Desa Karangjaya

IRVAN RUSTANDI, S.IP.,MSI. SUKMANA

Penata Tk. I
NIP 198710242007011002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN PASIRKUDA
KANTOR KEPALA DESA GIRIMUKTI
Alamat : Kp. Sukalaksana ,Desa Girimukti, Kecamatan Pasirkuda Kabupaten Cianjur 43267

SURAT KETERANGAN KARTU KELUARGA SEMENTARA

Nomor : 23/474/VIII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Girimukti Kecamatan Pasirkuda Kabupaten
Cianjur, mengikat Kartu Keluarganya sedang diproses, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Kepala Keluarga : USMAN
Tempat/Tgl. Lahir : Cianjur, 09 Maret 1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Sukalaksana Rt 001 Rw 004 Desa Girimukti
Kecamatan Pasirkuda Kab. Cianjur

Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Jenis
Nama Hubungan
No. Tempat,/Tgl Lahir Kelam Pekerjaan Alamat
Lengkap Keluarga
in
1 KP. Sukalaksana
USMAN Cianjur,09-03-1970 L KK BURUH
Rt 001/004
2 KP. Sukalaksana
MAESAROH Cianjur, 23-07/1986 P Istri MRT
Rt 001/004
3 NURUL KP. Sukalaksana
Cianjur, 15-05-2009 P Anak Pelajar
SAADAH Rt 001/004

Demikian Surat Keterangan Kartu Keluarga Sementara ini kami buat untuk dipergunakan
seperlunya, dan berlaku sampai dengan tanggal 15 Agustus 2023

Girimukti, 02 Agustus 2023

Kepala Desa Girimukti

SAHMINI
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN PASIRKUDA
KANTOR KEPALA DESA KARANGJAYA
Alamat : Kp. Warungserab ,Desa Karangjaya, Kecamatan Pasirkuda Kabupaten Cianjur 43267

SURAT KETERANGAN KARTU KELUARGA SEMENTARA

Nomor : 30/474/VII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Karangjaya Kecamatan Pasirkuda Kabupaten
Cianjur, mengikat Kartu Keluarganya sedang diproses, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Kepala Keluarga : DEDEN MULYADI

Tempat/Tgl. Lahir : Cianjur, 29 April 1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Rawagetok Rt 002 Rw 006 Desa Karangjaya
Kecamatan Pasirkuda Kab. Cianjur

Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Jenis
Nama Hubungan
No. Tempat,/Tgl Lahir Kelam Pekerjaan Alamat
Lengkap Keluarga
in
DEDE KP. Rawagetok
1 Cianjur,05-10-1986 L KK BURUH
MULYADI Rt 002/006
KP. Rawagetok
2 BADRIAH Cianjur,09-11-1992 P Istri MRT Rt 002/006

KP. Rawagetok
3 RIZKI ADITYA Cianjur,08-03-2009 L Anak Pelajar Rt 002/006

Demikian Surat Keterangan Kartu Keluarga Sementara ini kami buat untuk dipergunakan
seperlunya, dan berlaku sampai dengan tanggal 10 Agustus 2023

Karangjaya, 31 Juli 2023

Kepala Desa Karangjaya

SUKMANA