PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PELAYANAN PENDIDIKAN WILAH KECAMATAN………
SEKOLAH DASAR NEGERI…………….
Alamat : ………………………………………………………………………

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENERIMA BANTUAN PERALATAN PEMBELAJARAN JARAK JAUH TIK (PJJ-TIK)
BANTUAN PROVINSI (BANPROV) JAWA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama dalam jabatan tersebut di atas, dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya, bahwa:
1. Mengajukan permohononan ke Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Cianjur melalui
Bidang Sekolah Dasar untuk mendapatkan bantuan ………………….dengan melampikan Profile
Sekolah.
2. Lokasi sekolah berada di tempat yang memiliki akses internet, dan dapat diakses oleh minimal 4
sekolah;
3. Memiliki akses listrik dengan daya listrik sama dengan/atau lebih dari 1.300 watt;
4. Peralatan Pembelajaran Jarak Jauh TIK (PJJ-TIK) akan disimpan di sekolah pada ruangan khusus
dengan tingkat keamanan yang optimal;
5. Peralatan Pembelajaran Jarak Jauh TIK (PJJ-TIK) akan digunakan sesuai dengan fungsinya, yaitu
sebagai sebagai penunjang PBM dan pelaksanaan program AKM;
6. Peralatan PJJ-TIK akan dirawat dengan baik, sehingga peralatan tersebut dapat bertahan lama
dalam penggunaannya;
7.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) ini kami buat dengan
sesungguhnya, dan apabila pernyataan ini diketahui tidak benar, maka peralatan Pembelajaran Jarak
Jauh TIK (PJJ-TIK) akan kami kembalikan dengan kondisi sama persis seperti saat diterima.

Cianjur, 2020

Menyetujui:
Kepala Bidang SD/Selaku PPTK Kepala SD _______________________

Materai 6000

H. SUKIRMAN, S.Pd.M.Pd ……………………………………….

NIP. 196502221986101002 NIP.

Mengetahui:
Plt. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Cianjur,

Drs. H. HIMAM HARIS, M.M.Pd.

NIP. 19630901 199003 1009