Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN GABUS WETAN


DESA KEDOKANGABUS
Jl. PU Kedokangabus No. 74 Kode Pos 45263

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH


NO. /DS2005/VIII-pemdes

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kuwu / Kepala Desa Kedokangabus, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : LUZEIN ANTIKA


Tampat / Tgl lahir : Indramayu, 05-11-2002
No. NIK KTP : 3212034511020006
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Blok II Karang Sari RT/RW 08/04 Desa Kedokangabus,
Kecamatan Gabus Wetan - Kabupaten Indramayu Provinsi Jawa Barat

Adalah benar yang bersangkutan diatas merupakan warga Desa Kedokangabus yang berada dilingkungan
Blok II Karang Sari RT/RW 08/04 Desa Kedokangabus, Kecamatan Gabus Wetan - Kabupaten
Indramayu Provinsi Jawa Barat dan benar-benar belum pernah menikah.

Surat ini dibuat untuk persyaratan melamar pekerjaan di perusahaan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kedokangabus, 23 Agustus 2021


a.n Kuwu Desa Kedokangabus

ARYANTO
STAF KASI PEMERINTAHAN
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN GABUS WETAN
DESA KEDOKANGABUS
Jl. PU Kedokangabus No. 74 Kode Pos 45263

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH


NO. /DS2005/VIII-pemdes

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kuwu / Kepala Desa Kedokangabus, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : JIHAN FAHIRA


Tampat / Tgl lahir : Indramayu, 09-02-2000
No. NIK KTP : 3212034902000001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Blok II Karang Sari RT/RW 08/04 Desa Kedokangabus,
Kecamatan Gabus Wetan - Kabupaten Indramayu Provinsi Jawa Barat

Adalah benar yang bersangkutan diatas merupakan warga Desa Kedokangabus yang berada dilingkungan
Blok II Karang Sari RT/RW 08/04 Desa Kedokangabus, Kecamatan Gabus Wetan - Kabupaten
Indramayu Provinsi Jawa Barat dan benar-benar belum pernah menikah.

Surat ini dibuat untuk persyaratan melamar pekerjaan di perusahaan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kedokangabus, 23 Agustus 2021


a.n Kuwu Desa Kedokangabus

ARYANTO
STAF KASI PEMERINTAHAN

Anda mungkin juga menyukai