PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN GABUSWETAN
DESA KEDOKANGABUS
Jl. PU Kedokangabus No.74 Kode Pos 45263
Email: kedokangabus2015@gmail.com

Kedokangabus, 2 Agustus 2018

Nomor : 069/DS-24.05/VIII/2018 Kepada

Sifat : Biasa Yth, Kepala Bank BJB KCP Terisi
Lampiran : 1 (berkas) berkas Di -
Perihal : Permohonan Perubahan Rekening Tempat
KSM “AMAN”

Dengan Hormat

Bersama dengan ini Kami pengurus KSM “AMAN” Desa Kedokangabus Kecamatan Gabuswetan
Kabupaten Indramayu ingin mengajukan Permohonan Perubahan Rekening kepada Bapak Kepala
BJB KCP Terisi, dikarenakan sesuai dengan buku pedoman Program TPS 3R bahwasanya syarat
ketentuan untuk membuka rekening harus dilakukan 3 (tiga) Orang yaitu 2 (dua) pengurus KSM
yaitu (Ketua dan Bendahara) ditambah 1(satu) orang perwakilan calon penerima manfaat.

Demikian surat permohonan perubahan Rekening KSM ini kami buat dengan sebenar-benarnya
untuk kelancaran program TPS 3R di Desa Kedokangabus Kec. Gabuswetan Kab. Indramayu, atas
perhatiannya kami mengucapkan banyak terima kasih.

Kuwu Kedokangabus

H. DURYA
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN GABUSWETAN
DESA KEDOKANGABUS
Jl. PU Kedokangabus No.74 Kode Pos 45263
Email: kedokangabus2015@gmail.com

Dasar atau Landasan dari Speciment harus 3 orang disini adalah mengacu kepada Buku Pedoman
teknis dimana syarat penyaluran dana APBN dilakukan melalui Satker Pengembangan Sistem
Penyehatan Lingkungan Permukiman (PSPLP) Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat (PUPR) di Provinsi, dengan ketentuan salah satunya :

 KSM membuka Rekening Bank atas nama KSM, buku rekening ditandatangani oleh 3 orang
(Ketua KSM, Bendahara KSM dan satu orang perwakilan calon penerima manfaat)

Demikian Dasar atau Landasan dibuatnya Speciment harus 3 orang yang dimaksud supaya dalam
penggunaan bantuan Anggaran untuk program TPS 3R ini ada pengawasan dari salah satu
perwakilan calon penerima manfaat itu sendiri agar Anggaran tersebut dapat dipergunakan dengan
sebaik-baiknya untuk pembangunan TPS 3R di Desa Kedokan gabus Kec. Gabuswetan Kab.
Indramayu itu sendiri.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN GABUSWETAN
DESA KEDOKANGABUS
Jl. PU Kedokangabus No.74 Kode Pos 45263
Email: kedokangabus2015@gmail.com

SURAT KUASA
No. 069/DS-24.05/VIII/2018

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : H. DURYA
Alamat : Desa Kedokangabus
Jabatan : Kuwu Desa Kedokangabus

Dengan ini saya memberikan kuasa untuk membuka rekening yang atas nama Pengurus KSM
“AMAN“ Kepada :
1. Ketua KSM : Ir. SUNANTO
2. Bendahara KSM : JAKARIYAH

Dan Perwakilan Calon Penerima Manfaat

1. Perwakilan Calon Penerima Manfaat : JEPRI

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya atas perhatiannya dan kerja samanya
saya mengucapkan banyak terima kasih.

Kedokangabus, 2 Agustus 2018

Kepala Desa Kedokangabus

H. DURYA
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN GABUSWETAN
DESA KEDOKANGABUS
Jl. PU Kedokangabus No.74 Kode Pos 45263
Email: kedokangabus2015@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMOSILI

No. 069/DS-24.05/VIII/2018

Yang bertandatangan di bawah :

Nama : H. DURYA
Jabatan : Kuwu Desa Kedokangabus
Alamat : Desa Kedokangabus Kecamatan Gabuswetan Kabupaten Indramayu

Menyatakan Bahwa :
Nama : Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) AMAN
Desa Kedokangabus Kecamatan Gabuswetan Kabupaten Indramayu
Domisili : Jalan PU. Kedokangabus – Muntur
Desa Kedokangabus RT/RW 005/002 Kecamatan Gabuswetan
Kabupaten Indramayu

Demikian ketrangan Domisili ini dibuat dengan sebenarny, dan dapat dipergunakan untuk pengurus
kelompok tersebut.

Kedokangabus, 2 Agustus 2018

Kuwu Kedokangabus

H. DURYA