PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

KECAMATAN PANCENG
DESA BANYUTENGAH
Alamat : Jalan Raya Banyutengah No. 56 Panceng Gresik 61156

Banyutengah, 21 April 2019

Nomor : 620 / / 437.115.10 / 2019 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati Gresik
Lampiran : 1 (satu) bendel Di -
Perihal : Permohonan Pembangunan Gresik
Ruas Jalan Panceng - Campurejo
( Desa Banyutengah )

Dengan ini mengajukan permohonan agar Desa Banyutengah Kecamatan

Panceng Kabupaten Gresik mendapatkan Bantuan Program Pembangunan
Ruas Jalan Panceng - Campurejo ( Desa Banyutengah ) pada Tahun Anggaran
2019.

Dan sebagai kelengkapan persyaratan permohonan Bantuan Program

Pembangunan Ruas Jalan Panceng - Campurejo ( Desa Banyutengah ), kami
lampirkan sebagai berikut :

1. Proposal Permohonan.
2. Foto Kondisi Riil di Lapangan.
3. Surat Pernyataan Kepala Desa.

Demikian Surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan terkabulnya
permohonan ini disampaikan terima kasih.

Kepala Desa Banyutengah,

FANDLOLI

Tembusan :
1. Kepala Dinas PU Kabupaten Gresik.
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
KECAMATAN PANCENG
DESA BANYUTENGAH
Alamat : Jalan Raya Banyutengah No. 56 Panceng Gresik 61156

Gresik, 06 Januari 2014

Nomor : 413 / 06 / 437.115.10 / 2014 Kepada
Lampiran : 1 ( Satu ) Bendel Yth. Bapak Bupati Gresik
Perihal : Penyampaian Laporan di –
GRESIK

Berdasarkan Peraturan Bupati Gresik Nomor : 73 Tahun 2011 tentang

pedoman Pemberian Hibah, Bantuan Sosial dan Bantuan Keuangan yang
bersumber dari APBD Pasal 62 ayat (4), bersama ini kami sampaikan Laporan
penggunaan dana Bantuan kepada desa Untuk Balai Desa / Dusun / Pasar
Desa / Gapura Desa Tahun 2013 yang diterima oleh Pemerintah Desa
BanyutengahTahun 2013, dengan perincian penggunaan terlampir.

Bukti-bukti pendukung terkait penggunaan dana Bantuan tersebut kami

simpan untuk keperluan kami selaku obyek pemeriksaan Penerima Dana
Keuangan Kepada Desa, dan bersama ini kami lampirkan pula surat pernyataan
Tanggungjawab.

Demikian Laporan ini kami sampaikan untuk digunakan sebagaimana

mestinya dan disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat Panceng, Kepala Desa Banyutengah,

DWI PURBOWAHYONO, S. Sos FANDLOLI

Pembina
NIP. 19710420 199201 1 003