PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

KECAMATAN CIGUGUR
KEPALA DESA CISANTANA
Jl.Raya Desa Cisantana No. 01 HP 085351394749 Kode Pos.
45552

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Murad, S.Ag.
Tanggal Lahir : 17 September 1971
Jabatan : Kepala desa Cisantana Kecamatan Cigugur Kabupten Kuningnan
Periode masa jabatan 2013 s/d 2019

Bersama ini menyatakan bahwa masyarakat dan Jajaran Pemerintah Desa Cisantana
Kecamatan Cigugur Kabupaten Kuningan siap menerima bantuan hibah dana Pembangunan
Embung Desa Tahun 2107, bersedia melaksanakan kewajiban pengelolaan dan pemeliharaan
serta pemanfaatan terhadap program pembangunan embung desa yang berlokasi di desa
Cisantana Kecamatan Cigugur Kabupaten.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun.

Desa Cisantana, Tgl 09 Agustus 2017

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Ketua BPD Desa Cisantana Kepala Desa Cisantana

ABIDIN, SE. MURAD, S.Ag.

LAMPIRAN 2

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

KECAMATAN CIGUGUR
KEPALA DESA CISANTANA
Jl.Raya Desa Cisantana No. 01 HP 085351394749 Kode Pos.
45552

SURAT PERNYATAAN
KETERSEDIAAN LAHAN UNTUK PROGRAM PILOT PROJECT
PEMBANGUNAN EMBUNG DESA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Murad, S.Ag.
Tanggal Lahir : 17 September 1971
Jabatan : Kepala desa Cisantana Kecamatan Cigugur Kabupten Kuningnan
Periode masa jabatan 2013 s/d 2019

Berdasarkan persetujuan masyarakat melalui musyawarah rencana pembangunan desa

(Musrembang Desa) yang dilaksanakan pada tanggal 01 September 2016 bersama ini
menyatakan bahwa kami telah menyediakan lahan seluas ±5 Ha yang merupakan tanah aset
desa / tanah kas desa untuk program pilot project Pembangunan Embung Desa yang
bersumber dari Dana APBN Ditjen Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Desa
Kementrian Desa, Pembangunan daerah tertinggal dan Transmigrasi Tahun 2017.

Demikian surat pernytaan ini dibuat dengan sebenar benarnya.

Desa Cisantana, Tgl 09 Agustus 2017

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Ketua BPD Desa Cisantana Kepala Desa Cisantana

ABIDIN, SE. MURAD, S.Ag.

LAMPIRAN 3

TANDA TANGAN PERSETUJUAN MASYARAKAT

DESA : CISANTANA
KECAMATAN : CIGUGUR
KABUPATEN : KUNINGAN

No Nama Pekerjaan Tanda Tangan

Kepala Desa Cisantana

MURAD, S.Ag.
LAMPIRAN 4

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

KECAMATAN CIGUGUR
KEPALA DESA CISANTANA
Jl.Raya Desa Cisantana No. 01 HP 085351394749 Kode Pos.
45552

BERITA ACARA
MUSYAWARAH RENCANA PEMBANGUNAN DESA

Pada hari ini, Sabtu tanggal satu september tahun dua ribu tujuh belas bertempat di balai Desa
Cisantana Kec. Cigugur Kab. Kuningan telah dilakukan musyawarah rencana pembangunan
desa (Musrembang Desa) terkait rencana pembangunan embung desa, yang dihadiri unsur
masyarakat dan jajaran pemerintahan desa, dengan hasilm sebagai berikut :
1. Masyarkat desa Cisantana Kec. Cigugur Kab. Kuningan telah menyetujui
menyediakan lahan seluas ± 5 Ha yang berasal adri tanah aset/tanah kas desa/tanah
hibah masyarakat*) dengan batas-batas tanah :
Sebelah Barat : Tanah Kas Desa
Sebelah Timur : Tanah Kas Desa
Sebelah Utara : Tanah Kas Desa
Sebelah Selatan : DAS Cipager
Untuk rencanana program pilot project pembangunan embung desa.
2. Masyarakat dan jajaran Pemerintahan Desa akan mendukung program tersebut
melalui pastisipasi masyarakat dalam penyediaan fasilitas pendukung lainnya seperti
pembuatan/rehabilitasi saluran tersier, pembangunan/rehabilitasi jalan usaha
tani/akses lokasi embung dan lainnya melalui swadaya masyarakat maupun melalui
pemanfaatan dana desa tahun berjalan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya.

Desa Cisantana, Tgl 09 Agustus 2017

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Ketua BPD Desa Cisantana Kepala Desa Cisantana

ABIDIN, SE. MURAD, S.Ag.

 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH RENCANA PEMBANGUNAN DESA CISANTANA KEC.
CIGUGUR
KAB. KUNINGAN
TANGGAL : 1 September 2016
TEMPAT : Balai Desa Cisantana

No Nama Pekerjaan Tanda Tangan

Kepala Desa Cisantana

MURAD, S.Ag.