PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN CIMAUNG
DESA CIPINANG
Jl. Raya Pangalengan Km. 26.2 Kode Pos. 40374. Tlp / Fax. (022) 85970446

SURAT KETERANGAN
TIDAK TERIKAT HUBUNGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa CIPINANG Kecamatan Cimaung Kabupaten
Bandung, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : IAM SAPARIKA

Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 25-03-2006
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Kp. Cipinang Rt 01 Rw 13 Desa Cipinang Kecamatan Cimaung

Kabupaten Bandung

Adalah benar warga desa Cipinang Kecamatan Cimaung Kabupaten Bandung dan tidak
memiliki hubungan keluarga dengan :

Nama : WAHYU SEPTIAN

Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung,20-09-2003
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Kp.Peuris Hilir Rt 03 Rw 10 Desa Jagabaya Kecamatan
Cimaung Kabupaten Bandung

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Cipinang,31 Agustus 2023

Kepala Desa Cipinang Yang membuat pernyataan

ASEP JUANDA IAM SAPARIKA