PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN LAKBOK
KEPALA DESA SINDANGANGIN
Jalan Raya Bendung Manganti No. 572 Kode Pos 46385
Email : desasindangangin535@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGANTAR AKTE KELAHIRAN

Nomor : 593.3/ 59 /Ds.2012/VII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MIS’AN SURATMAN
Jabatan : Kepala Desa Sindangangin
Alamat : Dusun Sapuangin RT.003 RW.001 Desa Sindangangin
Kecamatan Lakbok Kabupaten Ciamis Provinsi Jawa Barat.
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : YAYAT RUDIANTO
Jenis Kelamis : Laki-laki
Agama : Islam
No KTP/NIK : 3207282404650001
Tempat/Tanggal lahir : Ciamis,24-04-1965
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dusun Sapuangin RT.006 RW 002 Desa Sindangangin Kecamatan
Lakbok Kabupaten Ciamis Provinsi Jawa Barat
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Kelahiran Bagi anak yang bernama
ANNISA ALVIA RIANTO
Keterangan Lain : Anak tersebut diatas adalah anak kandung sah pasangan suami istri
Yayat Rudianto dan Yuliani
Berlaku mulai tanggal : 21 Juli 2023 s/d 20 Agustus 2023
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Sindangangin,21 Juli 2023

Tanda Tangan Pemegang Kepala Desa Sindangangin

YAYAT RUDIANTO MIS’AN SURATMAN