PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN GENTENG
DESA KEMBIRITAN
Jl. Raya Genteng Kembiritan No. 198 Tlp./ Fax (0333) 848195 Kode Pos 68465
e-Mail : desa-kembiritan@gmail.com – www.desa-kembiritan.com

SURAT KETERANGAN
Nomor: 470/ 758 /429.518.01/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kembiritan, Kecamatan Genteng,
Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : LULUT WIYONO

2. Nomor KTP/NIK : 3510090605630006
3. Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 06-06-1963
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Tempat Tinggal : Dusun Temurejo RT.001 RW.002 Desa Kembiritan
Kecamatan Genteng - Kabupaten Banyuwangi.

Benar – benar orang tersebut diatas merupakan warga /Penduduk Desa Kembiritan
Kecamatan Genteng Kabupaten Banyuwangi. Menurut pengakuan orang tersebut diatas
saat ini ISTRINYA Atas Nama: SIYAMI (NIK: 3510094104680009) saat ini sedang berada di
Luar Negeri SINGAPURA sampai surat ini dikeluarkan.

Adapun surat keterangan ini kami berikan untuk melengkapi persyaratan :

== ADMINISTRASI PINJAMAN DI BRI ==
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dijadikan
sebagaimana mestinya.

Kembiritan, 28 Maret 2024

An. Kepala Desa Kembiritan
Sekdes

HADI WINOTO S.Ag