PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN GUCIALIT
DESA WONOKERTO
Jl. Jenggala No.02 Hp 085 303 340 033
Website : www.wonokerto-gucialit.lumajangkab.go.id kode pos 67353
Gucialit

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor: 474/ / 427.94.01/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wonokerto Kecamatan

Gucialit Kabupaten Lumajang , menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

DATA KK
Nama : KHOTIMAH
No KK : 3508132708051470
NIK : 3508134612960004
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 06 – 12 - 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Alamat : Dsn Wonorejo RT 004 RW 008 Desa Wonokerto
Kec. Gucialit Kab. Lumajang.

DATA DI E-KTP
Nama : SITI KHOTIMAH
NIK : 3508134612960003
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang , 06 – 12 - 1996
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dsn Wonorejo RT 003 RW 008 Desa Wonokerto
Kec. Gucialit Kab. Lumajang.

Bahwa Nama tersebut di atas adalah benar-benar Nama dari Satu Orang yang
Sama yang hingga saat ini masih berdomisili di Desa Wonokerto Kecamatan
Gucialit Kab Lumajang.
Keterangan ini dibuat guna untuk Persyaratan mendapatkan Santunan
Kematian bagi Penduduk Miskin Kabupaten Lumajang.

Wonokerto, 15 Juli 2020

Mengetahui,
CAMAT GUCIALIT Kepala Desa Wonokerto

ISKANDAR H. TUPIN

NIP.19650905 199003 1009 Nip. 19750301 200906 1 001

 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN GUCIALIT
DESA WONOKERTO
Jl. Jenggala No.02 Hp 085 303 340 033
Website : www.wonokerto-gucialit.lumajangkab.go.id kode pos 67353
Gucialit

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor: 474/ / 427.94.01/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wonokerto Kecamatan

Gucialit Kabupaten Lumajang , menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Data KK
Nama : MADUN
No KK : 3508132708052809
NIK : 3508130701350001
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 07 – 01 -1935
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Status : Cerai Mati
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Dsn Wonoasih RT 005 RW 002 Desa Wonokerto
Kec. Gucialit Kab. Lumajang.

Data di Ktp lama

Nama : P. suradji
Nomor : 06729/IV/1973
Tempat Tanggal Lahir : 50 Th
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Wonokerto

Bahwa Nama tersebut di atas adalah benar-benar Nama dari Satu Orang yang
Sama yang hingga saat ini masih berdomisili di Desa Wonokerto Kecamatan
Gucialit Kab Lumajang.
Keterangan ini dibuat guna untuk Persyaratan mendapatkan Santunan
Kematian bagi Penduduk Miskin Kabupaten Lumajang.

Wonokerto, 16 Juni 2020

Mengetahui,
CAMAT GUCIALIT Kepala Desa Wonokerto

ISKANDAR H. TUPIN

NIP.19650905 199003 1009 Nip. 19750301 200906 1 001

 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN GUCIALIT
DESA WONOKERTO
Jl. Jenggala No.02 Hp 085 303 340 033
Website : www.wonokerto-gucialit.lumajangkab.go.id kode pos 67353
Gucialit

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor: 474/ / 427.94.01/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wonokerto Kecamatan

Gucialit Kabupaten Lumajang , menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Data KK
Nama : ARDI
No KK : 3508132708053662
NIK : 3508130103450001
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 01 – 03 - 1945
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn Wonosari RT 004 RW 004 Desa Wonokerto
Kec. Gucialit Kab. Lumajang.

Data di Ktp lama

Nama : ARDI B ARNI
NIK : 3508. 1401. 010345.0001
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 01 – 03 - 1945
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Dsn Wonosari RT 004 RW 004 Desa Wonokerto
Kec. Gucialit Kab. Lumajang

Bahwa Nama tersebut di atas adalah benar-benar Nama dari Satu Orang yang
Sama yang hingga saat ini masih berdomisili di Desa Wonokerto Kecamatan
Gucialit Kab Lumajang.
Keterangan ini dibuat guna untuk Persyaratan mendapatkan Santunan
Kematian bagi Penduduk Miskin Kabupaten Lumajang.

Wonokerto, 16 Juni 2020

Mengetahui,
CAMAT GUCIALIT Kepala Desa Wonokerto

ISKANDAR H. TUPIN

NIP.19650905 199003 1009 Nip. 19750301 200906 1 001

 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN GUCIALIT
DESA WONOKERTO
Jl. Jenggala No.02 Hp 085 303 340 033
Website : www.wonokerto-gucialit.lumajangkab.go.id kode pos 67353
Gucialit

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor: 474/ / 427.94.01/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wonokerto Kecamatan

Gucialit Kabupaten Lumajang , menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Data KK
Nama : SATUMI
No KK : 3508132708053662
NIK : 3508136007500001
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 20 – 07 - 1950
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn Wonosari RT 004 RW 004 Desa Wonokerto
Kec. Gucialit Kab. Lumajang.

Data di Ktp lama

Nama : SATUMI B ARNI
NIK : 3508. 1401. 600750.0001
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 20 Juli 2020
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dsn Wonosari RT 004 RW 004 Desa Wonokerto
Kec. Gucialit Kab. Lumajang.

Bahwa Nama tersebut di atas adalah benar-benar Nama dari Satu Orang yang
Sama yang hingga saat ini masih berdomisili di Desa Wonokerto Kecamatan
Gucialit Kab Lumajang.
Keterangan ini dibuat guna untuk Persyaratan mendapatkan Santunan
Kematian bagi Penduduk Miskin Kabupaten Lumajang.

Wonokerto, 16 Juni 2020

Mengetahui,
CAMAT GUCIALIT Kepala Desa Wonokerto

ISKANDAR H. TUPIN

NIP.19650905 199003 1009 Nip. 19750301 200906 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

 KECAMATAN GUCIALIT
DESA WONOKERTO
Jl. Jenggala No.02 Hp 085 303 340 033
Website : www.wonokerto-gucialit.lumajangkab.go.id kode pos 67353
Gucialit

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 474/ 43 / 427.94.01/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wonokerto Kecamatan Gucialit
Kabupaten Lumajang ,menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SAMAH
Tempat Tanggal Lahir: Lumajang, 14 Sep 1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Cerai hidup
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dsn Wonoayu RT 03/RW 06 Desa Wonokerto
Kecamatan Gucialit Kabupaten Lumajang

Orang tersebut adalah Benar-benar Penduduk Desa Wonokerto Kecamatan Gucialit

Kabupaten Lumajang dan sampai saat ini masih berdomisili didesa kami,namun yang
bersangkutan Meninggal Dunia.
Keterangan ini dibuat guna untuk Persyaratan mendapatkan Santunan Kematian bagi
Penduduk Miskin Kabupaten Lumajang dan apabila pernyataan ini tidak benar saya
bertanggung jawab atas pernyataan tersebut dan siap untuk diproses sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku.

Wonokerto, 07 Nopember 2019

Mengetahui,
CAMAT GUCIALIT KEPALA DESA

ISKANDAR Hj. IMMA SAROH

NIP.19650905 199003 1009

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN GUCIALIT
 DESA WONOKERTO
Jl. Jenggala No.02 Hp 085 303 340 033
Website : www.wonokerto-gucialit.lumajangkab.go.id kode pos 67353
Gucialit

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor: 474/ / 427.94.01/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wonokerto Kecamatan Gucialit
Kabupaten Lumajang ,menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Data KK
Nama : MOLYONO
No KK : 3508132708053710
NIK : 3508130204590004
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 02 April 1959
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn Wonosari RT 02 RW 03 Desa Wonokerto
Kec. Gucialit Kab. Lumajang.

Data di E-KTP
Nama : MULIYONO
NIK : 3508130204580004
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 02 April 1958
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Dsn Wonosari RT 02 RW 03 Desa Wonokerto
Kec. Gucialit Kab. Lumajang.

Bahwa Nama tersebut di atas adalah benar-benar Nama dari Satu Orang yang Sama yang
hingga saat ini masih berdomisili di Desa Wonokerto Kecamatan Gucialit Kab Lumajang.
,namun yang bersangkutan Meninggal Dunia.
Keterangan ini dibuat guna untuk Persyaratan mendapatkan Santunan Kematian bagi
Penduduk Miskin Kabupaten Lumajang dan apabila pernyataan ini tidak benar saya
bertanggung jawab atas pernyataan tersebut dan siap untuk diproses sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku.

Wonokerto, 07 Nopember 2019

Mengetahui,
CAMAT GUCIALIT KEPALA DESA

ISKANDAR Hj. IMMA SAROH

NIP.19650905 199003 1009