Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

KECAMATAN MOUTONG
KANTOR DESA OLONGGATA
Jln. Trans Sulawesi No. 77 Olonggata Kode Pos. 94379

SURAT KETERANGAN PENDUDUK


Nomor : …. /Sket/DS-OLG/KM/III/2023

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama : YUS’IRAN, S.Ars
Jabatan : Kepala Desa Olonggata
Dengan ini menerangkan kepada :
Nama : ABD. RAFIL H.
NIK : 7208042802050001
TTL : Olonggata, 28-02-2005
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Tidak/Belum Bekerja
Alamat : Dusun III Desa Olonggata

Benar yang bersangkutan di atas adalah Penduduk Desa Olonggata, Kec. Moutong Kab. Parigi
Moutong, dan Sampai dikeluarkannya Surat Keputusan ini yang bersangkutan berdomisili di Dusun III (Tiga)
Desa Olonggata, Kec. Moutong Kab. Parigi Moutong Provinsi Sulawesi Tengah. Dan sampai dikeluarkannya
Surat Keputusan ini yang bersangkutan Belum memiliki KTP-e, sehingganya dikeluarkan Surat Keputusan ini.
Demikian Surat Domisili ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Dikeluarkan di : Desa Olonggata


Pada tanggal : 21 Maret 2023

Kepala Desa Olonggata

YUS’IRAN, S.Ars

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG


KECAMATAN MOUTONG
KANTOR DESA OLONGGATA
Jln. Trans Sulawesi No. 77 Olonggata Kode Pos. 94379

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : …. /Sket/DS-OLG/KM/X/2022

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama : YUDIT RIZALDHI
Jabatan : Sekretaris Desa Olonggata
Dengan ini menerangkan kepada :
Nama : HERI CRISTANTO
NIK : 7208082606880003
TTL : Parigi, 26-06-1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun III Desa Olonggata

Benar yang bersangkutan di atas adalah Penduduk yang berdomisili di Desa Olonggata, Kec. Moutong
Kab. Parigi Moutong, dan Sampai dikeluarkannya Surat Keputusan ini yang bersangkutan masih berdomisili
di Dusun IV (Empat) Desa Olonggata, Kec. Moutong Kab. Parigi Moutong Provinsi Sulawesi Tengah.
sehingganya dikeluarkan Surat Keputusan ini.
Demikian Surat Domisili ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Dikeluarkan di : Desa Olonggata


Pada tanggal : 26 Oktober 2022

a.n. Kepala Desa Olonggata


SEKRETARIS DESA

YUDIT RIZALDHI

Anda mungkin juga menyukai