PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN JATINEGARA
DESA MOKAHA
Alamat : Jl Telaga jaya – mokaha Kec,Jatinegara Kab,Tegal Kode Pos 52473

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 242/ 02 / V / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mokaha Kecamatan Jatinegara Kabupaten
Tegal, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ABDULAH

Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 20 -07 -1972

Kewarganegaraan : Indonesia

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : PEDAGANG

Tempat Tinggal : Ds Mokaha RT 4 Rw 02 Kecamatan Jatinegara

Kabupaten Tegal

Keperluan : Untuk menerangakan Perbedaan Nama antara di buku Tabungan dengan di KTP DI
KTP nama ABDULAH Sedangkan di Buku tabungan ABDULOH

Nama tersebut adalah satu orang yang sama.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mokaha 29 Mei 2019

KEPALA DESA MOKAHA

AHMAD

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN JATINEGARA
DESA MOKAHA
Alamat : Jl Telaga jaya – mokaha Kec,Jatinegara Kab,Tegal Kode Pos 52473

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

 Nomor : / 02 / IV / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mokaha Kecamatan Jatinegara Kabupaten
Tegal, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MIRAH

Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 11-06-1961

Kewarganegaraan : Indonesia

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Buruh Tani/Pekebun

Tempat Tinggal : Ds Mokaha 05 Rw 01 Kecamatan Jatinegara

Kabupaten Tegal

Bukti Surat : NIK No : 3328074408680004

KK No : 3328070403082170
Keperluan : Untuk permohonan bantuan Rehab Rumah Tidak

Tidak Layak Huni ( RTLH ).

Ketarangan : Nama tersebut diatas warga tidak mampu

Dan benar-benar Warga kami.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mokaha 10-04-2018

Kepala Desa Mokaha

AHMAD

Mengetahui
Camat Jatinegara
...................................
NIP, ............................

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

 KECAMATAN JATINEGARA
DESA MOKAHA
Alamat : Jl Telaga jaya – mokaha Kec,Jatinegara Kab,Tegal Kode Pos 52473

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 583/ 02 / XII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mokaha Kecamatan Jatinegara Kabupaten
Tegal, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : SUMYATI
Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 15-07-1974
Jenis Kelamin : Permepuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan : Istri
Tempat Tinggal : Ds Mokaha RT 03 Rw 02 Kecamatan Jatinegara
Kabupaten Tegal
Dengan ini menyatakan bahwa suami saya :
Nama : KUSERI
Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 27-07-1974
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pedagang
Hubungan : Suami
Tempat Tinggal : Ds Mokaha RT 03 Rw 02 Kecamatan Jatinegara
Kabupaten Tegal
Dengan hal ini Menerangkan beliu kuseri lebih 3 bulan blakang ini mengalami penerunan kondisi
kesehatan dan terkadanag harus di bawa ke dokter pukesmas terdekat guna berobat dan
memerisakan kesehatan memeriksakan kesehatannya.
Menurut dokter dan tim medis menyatakan bahwa beliau mengalami gangguan pada bagian
paru-paru. Dan pada tanggal 09-11-2021 beliau di rawat RS Muhamadiyah Jatinegara selama 5
hari – tanggal 13-11-2021, kemudian beliau pulang lagi kerumah di karenakan sudah ada
perubahan pada kesehatan tapi dengan syarat harus berobat jalan. Dan pada tanggal 04-12-2021
di bawa lagi ke RSUD Susilo Slawi karena mengalami penurunan kesehatan lagi selama 5 hari
tanggal 08-12-2021 dan di bawa lagi kerumah seperti biasa dengan syarat berobat jalan. Dan
pada hari Sabtu tanggal 18-12-2021 Pukul 16.00 Wib beliau mengghembuskan nafas terakhirnya
di rumah sendiri.
Demikian surat kronologis kematian inisaya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat di
maklumi dan dapat di pergunakan sebaik-baiknya.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mokaha 29 Mei 2019
Yang membuat pernyataan Ketua RT 03/02

SUMYATI SONO

Kepala Desa Mokaha

AHMAD