PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN PAGEDANGAN
DESA JATAKE
Jl. H.Abdurahman No. 01 Kode Pos : 15850 e-mail : ds.jtkpgd@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.1/ -Ds. Jtk/2013

Yang bertandatangan di bawah ini kepala Desa Jatake Kecamatan Pagedangan

Kabupaten Tangerang, dengan ini menerangkan :

Nama : MUHAMAD NASIR

Tempat, Tgl Lahir : Tangerang, 07 Januari 1982
Agama :Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Jatake Rt 005/002 Desa Jatake
: Kecamatan Pagedangan –Tangerang.

Nama tersebut di atas adalah benar warga Desa kami, pada perekaman e-KTP
terjadi perubahan alamat menjadi Kp Kandang Rt 006/001 dan alamat yang
dipergunakan terhitung sejak penerbitan e-KTP adalah Kp Kandang Rt 006/001 Desa
Jatake Kecamatan Pagedangan Kabupaten Tangerang – Banten.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk diketahui dan
dapat dijadikan bahan seperlunya.

Jatake, 16 Desember 2013

Kepala Desa Jatake

ADI SUMAEDI
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN PAGEDANGAN
KEPALA DESA JATAKE
Jl. H.Abdurahman No.01 Desa Jatake Kode Pos : 15330 Email:ds.jtkpgd@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.1/ -Ds. Jtk/2020

Yang bertandatangan di bawah ini kepala Desa Jatake Kecamatan Pagedangan

Kabupaten Tangerang, dengan ini menerangkan :

Nama : HERDIANA
Tempat, Tgl Lahir : Tangerang, 09 Juni 1995
Agama : Islam
Pekerjaan : Perangkat Desa
Jabatan : Jaro III
Alamat : Kp. Cijantra RT. 003/003 Desa Jatake
: Kecamatan Pagedangan Kabupaten Tangerang

Nama tersebut di atas adalah benar Perangkat Desa Jatake Kecamatan

Pagedangan Kabupaten Tangerang Provinsi Banten.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk diketahui dan di
jadikan bahan seperlunya.

Jatake, 07 Januari 2021

Kepala Desa Jatake

SUPARTA
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN PAGEDANGAN
DESA JATAKE
Jl. Lingkar Selatan No. 85 Kode Pos : 15820

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.1/ -Ds. Jtk/2014

Yang bertandatangan di bawah ini kepala Desa Jatake Kecamatan Pagedangan

Kabupaten Tangerang, dengan ini menerangkan :

Nama : ____________________________________
Tempat, Tgl Lahir : ____________________________________
Agama : ____________________________________
Pekerjaan : ____________________________________
Alamat : ____________________________________
____________________________________.

Nama tersebut di atas adalah benar warga Desa kami yang bertempat tinggal di
____________________________________________ Desa Jatake Kecamatan
Pagedangan Kabupaten Tangerang Provinsi Banten sebagaimana data terlampir.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk diketahui dan dapat
dijadikan bahan seperlunya.

Jatake, ____________ 2014

Kepala Desa Jatake

ADI SUMAEDI
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN PAGEDANGAN
KANTOR DESA JATAKE
Jl. H.Abdurahman No.01 Desa Jatake Kode Pos : 15850 Email:ds.jtkpgd@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.1/ -Ds. Jtk/2021

Yang bertandatangan di bawah ini kepala Desa Jatake Kecamatan Pagedangan

Kabupaten Tangerang, dengan ini menerangkan :

Nama : PUTRI INTAN RAHAYU

Tempat, Tgl Lahir : Tangerang, 25 Agustus 2004
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Cijantra RT. 001/003 Desa Jatake
: Kecamatan Pagedangan Kabupaten Tangerang.

Nama tersebut di atas adalah benar warga Desa kami, menurut pengakuan yang
bersangkutan dan keterangan dari Ketua RT / RW nya bahwa yang bersangkutan belum
melakukan Vaksinasi. Dan akan melaksanakan Vaksinasi di Stadion Sport Center.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk diketahui dan
dapat dijadikan bahan seperlunya.

Jatake, 31 Agustus 2021

An. Kepala Desa Jatake
Kasi Pelayanan

ASEP SAEFUL MILLAH

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN PAGEDANGAN
DESA JATAKE
Jl. H.Abdurahman No.01 Desa Jatake Kode Pos : 15330 Email:ds.jtkpgd@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.1/ -Ds. Jtk/2022

Yang bertandatangan di bawah ini kepala Desa Jatake Kecamatan Pagedangan

Kabupaten Tangerang, dengan ini menerangkan :

Nama : YOSEP
Tempat, Tgl Lahir : Tangerang, 27 Maret 1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Kandang RT. 002/001 Desa Jatake
: Kec. Pagedangan Kab. Tangerang.

Nama tersebut di atas adalah benar warga Desa kami, menurut pengakuan yang
bersangkutan dan keterangan dari Ketua RT / RW nya bahwa yang bersangkutan belum
pernah membuat/memiliki KTP .

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk diketahui dan
dapat dijadikan bahan seperlunya.

Jatake, 24 Mei 2022

An. Kepala Desa Jatake
Sekretaris

PEPEN APENDI
Saksi-saksi :

1.______________ ( )

2.______________ ( )